5月20日,澎湃新闻从相干渠道获悉,国度卫健委于近期召开了全国医疗机构沾染预防与掌握电视电话会议,通报了南方医科大学顺德医院“院感事件”的经过和处理情形。
处理成果为:广东省卫生健康委撤销顺德医院三级甲等医院资历,收回证书和标识,责令其针对存在的问题限期整改。
此次事件自从被曝出之后,一直备受网友关注。
事件始末
4月23日,一个名为“吴昌奇”的个人大众号宣布了一篇《顺德人民医院或许欠顺德人民一个交代》的文章,依据文中内容可以得知,作者是此次事件中不幸逝世的其中一位新生儿中的父亲。
他在文中写道:
“就在这过去的三月下旬-四月上旬期间,顺医新生儿重症监护室(下简称顺医NICU)疑似涌现了严重的院内交叉沾染,酿成了伟大的医疗事故。据我们家长所知,至少可以肯定3名新生儿(包含我的孩子)在住院期间因为细菌或病毒沾染,最终或在顺医NICU保温箱逝世亡,或转院广州以后医治无效逝世亡。众多新生儿因沾染被迫转院,病情轻重不一。”
文中,吴昌奇以自己的孩子为例,介绍了大致的诊疗进程。
4月6日上午,吴昌奇的孩子在顺德医院产科出身,出身指数为最高评级,依照通例由于早产,孩子被转入新生儿重症监护室视察。
4月7日-10日,医生告诉,孩子在入院时被发明了支原体细菌沾染,但这种细菌对多种抗生素比拟敏感,问题不会很大。
4月11日上午,在孩子入院的第5天,被告诉孩子涌现了紧迫情形,并上了呼吸机。当日转院到了广东省人民医院后,省院医生初步诊断为“败血症”,次日检测发明病原为“肠道病毒”。经过一周的治疗,孩子最终因“病毒沾染致严重凝血功效异常+颅内严重出血+多脏器衰竭”而逝世亡。
据吴昌奇描写,3例逝世亡的新生儿病情几乎一致:出身评级满分,体重超过4斤,入院前5天几乎没什么问题,突发爆发性沾染。其中一名在顺医挽救无效逝世亡,另外两名转院后医治无效逝世亡。
医院院长被撤职
在吴昌奇发文的第二天,南方医科大学顺德医院便给予了回应,在官微宣布了“关于网文反应我院儿科有关情形的通报”,称对于新生儿的逝世亡深感可惜和痛心。
事件产生后,广东省快速成立了事件调查组和专家工作组,认真查找原因,采用有效办法,妥当做好患儿诊疗及相干善后工作。
“一起由肠道病毒引起、因管理不善造成的严重医疗事故”,这是5月11日广东省卫生健康委员会和佛山市有关部门调查后给予的通报。
省卫生健康委相干负责人表现,经风行病学调查、临床病例剖析、医院沾染调查剖析和病原学检测,现已查明,这是一起由肠道病毒(埃可病毒11型)引起的医院沾染事件,5例患有新生儿肺炎等基本疾病的患儿逝世亡,13例沾染病例已治愈出院,1例仍在院治疗,病情稳固。经全面排查,相干收治医院未发明新的沾染病例。
据调查,该事件是由于医院管理工作松懈,医院沾染防控规章制度不健全、不落实,新生儿科医院沾染监测缺失,未按规定报告医院沾染等问题造成的一起严重医疗事故。
当地卫生健康主管部门根据《医院沾染管理方法》《医疗机构管理条例实行细则》等规定,责令该院新生儿科病房停业整理;责成该院针对存在问题,限期严厉落实整改;督促该院积极做好患儿随访、家眷关心等善后工作。省卫生健康委已安排全省医疗卫活力构全面排查医院沾染防控工作,查找隐患,堵塞破绽,强化管理,防止相似事件产生。
同时获悉,有关部门对该事件相干义务人作出了严正处置,给予南方医科大学顺德医院党委书记兼院长撤销党内职务、撤职处置;给予佛山市顺德区卫生健康局分管副局长撤销党内职务、撤职处置;其他相干义务人也均受到严正处置。
预防院内沾染的5个办法
然而,处分成果并不止于此。
当广东省调查组进入该院后,仍然发明部分喉镜等急诊医疗物品和设施的干净消毒不规范,配奶进程存在洁污交叉,消毒和沾染防护工作不到位等情形。
所以,便涌现了文首广东省卫生健康委宣布的“撤销三甲医院资历”的通报。
在医院里,院内沾染是个不容疏忽的问题,很多患者会因此而走向逝世亡。其实,用常识或者循证医学干涉的方法,许多沾染是可以预防的,比如勤洗手或用含酒精的干净液消毒,以防止细菌和病毒的流传,预防性地应用抗生素或采取主动化沾染监控等。
但,即使众所周知的科学知识能够预防很多常见的沾染,很多医务人员在实际工作中并没有很好地去履行。
下面,供给5个有效的办法供大家参考。
1.准确流程尺度化
在预防院内沾染方面做得胜利的医院都明确,如果愿望有效地掌握院内沾染,应当把准确的操作流程融入到医院的体系设计中。假如,该事件中当事医院严厉规范干净消毒急诊医疗物品、按准确流程配奶等,将消毒和沾染防护工作做到位,可能就会避免了这场悲剧的产生。
2.供给捆绑护理
为预防沾染的另一个有效办法就是推行捆绑护理服务,即把与一个疾病相干的一系列防护办法捆绑起来一起履行,这要比一次履行单个护理不仅成本低,并且后果显著。曾经英国的一个研讨发明,实施可靠的捆绑护理服务,可减少14.5%的医院住院逝世亡率。
3.手部卫生的提示
许多沾染和伤害可以通过简略的坚持手部干净来预防,但在全部医院中要确保所有工作人员的手部卫生却是个艰难的义务。曾经有一项研讨表现,洗手前,医护人员以及探视陪护人员物体超标率分离是61.5%、100%,护理人员在接触婴儿前,未接收率高达2.6,这是一个个很恐怖的数字。
4.勉励员工畅所欲言
预防沾染办法的实行须要医院形成一个开放的环境,勉励员工畅所欲言,进步安全意识,许多医院供给培训筹划,推进医院文化,提倡有效沟通和团队合作,使员工具备主人翁意识。
5.进步引导参与度
许多医院高管都许诺要进步病人安全,应当把安全许诺向一线工作人员清晰地转达。比如院长和管理层每月定期进行安全巡视,参观临床和非临床科室,以搜查潜在的安全隐患或懂得一线工作人员的顾虑,然后对提出的问题进行探讨以更好地解决。
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