分娩镇痛：产妇的选择和医院的管理

　　上海市第一妇婴保健院（下称“一妇婴”），上午10点多，产房非常宁静，没有呻吟和嚎哭，20多位产妇正在镇静地期待分娩。

　　在专门实行分娩镇痛的操作房间里，麻醉医生赵青松正在给一名产妇进行硬膜外镇痛，先在腰椎上进行穿刺，将一根很细的管子埋入产妇的背后，然后通过这根管子加药，从而大大缓解难以忍耐的子宫压缩阵痛。

　　10分钟左右，这名产妇就完成了全部麻醉进程，被推回了产房持续待产。进程中，产妇神色放松，还时不时和麻醉医生交谈几句。

　　2018年，一妇婴全年实行了分娩镇痛12699例，平均每天35例。当天是赵青松值班，24小时的轮班制意味着他全天都要在产房值守，一人要敷衍产房涌现的所有须要麻醉医生干涉的情形。

　　专科医院优势大

　　2018年，一妇婴分娩镇痛率到达78.39%，相较2017年的66.15%，增长了12%左右。在2017年的分娩镇痛率的排名中，一妇婴在上海专科医院和综合医院排名中都位居第6位。但是，相较其他排名靠前的医院，一妇婴的分娩镇痛数目最高，是榜单中任何一家医院的一倍以上。

　　在这份榜单中，专科医院开展分娩镇痛的优势尽显无疑。不仅分娩数目多，分娩镇痛率前十的医院中，占领了8席和前6名。仅有的2家排在前10名的综合医院，第8位的曲阳医院全年分娩量只有112例，排名第10的长宁区中心医院421例。

　　专科医院的优势在哪里？一妇婴和长妇保都告知“医学界”，分娩镇痛和医院的发展战略一致。

　　据长宁区妇幼保健院副院长童兴海介绍，早在2000年之前，长妇保便确立了打造“无痛医院”的目的，前期已胜利开展手术阵痛、静脉麻醉、无痛人流等技巧，无痛分娩如果无法推广，“无痛医院”的目的就会成为一纸空谈。

　　而在上海一妇婴，医院从2010年起大力推进分娩镇痛的临床开展。2017年，万小平院长明白提出了全力打造“无痛医院”、“仁慈医院”的慷慨向。

　　另一方面，相较于公立医院，妇幼专科医院的麻醉医生工作义务相对“单纯”。一妇婴麻醉医生赵青松的重要工作除了分娩镇痛，还有剖宫产手术麻醉，以及产后出血的麻醉干涉。而公立医院的麻醉科医生首先要支配到各个科室的大手术，加上无痛人流、无痛肠胃镜等舒适化医疗的开展，无痛分娩耗时耗力，常常难以顾及。

　　赵青松介绍：“干涉分娩镇痛是从产妇怀孕开端，一直到分娩停止。”在怀孕期间，医院要进行分娩镇痛的相干宣教，并进行麻醉评估，给产妇供给选择。选择分娩镇痛后，麻醉医生依据产程进行镇痛管理更主要。一般的产程在6到10个小时，麻醉医生须要根据分娩过程以及产妇痛感调剂药物的供应，保证产妇的舒适度。

　　一妇婴手术麻醉科主任刘志强以为，专科医院的优势就体现在参与产程的全程管理上。目前绝大部分医院目前选择宫口≤3cm，作为分娩镇痛开端的机会，“我们提出了‘全程无痛’，也就是说我们全程要对镇痛的质量进行评估。一妇婴专科麻醉医生每天做几十例分娩镇痛，人才专业化，技巧受骗然更容易实现这个目的。 ”

　　分娩镇痛考验医院管理

　　对很多医疗机构而言，缺少相应的经济回报，是没有动力开展无痛分娩的另一原因。据“医学界”懂得，由于缺少合理定价尺度系统，大多数医疗机构往往是收取麻醉操作费、药品费等项目。

　　2018年，上海市医师协会麻醉医师分会对上海市麻醉科开展分娩镇痛情形进行调查，成果显示，81.82%的医院参照麻醉项目收费，仅有13.64%的医院依照特需收费尺度。

　　在长妇保，“我们是收取硬膜外麻醉的单项费用。”医院副院长童兴海表现，“麻醉之后，我们对孕妇会进行全方位的监测，可以收取必定费用。”

　　由于没有分娩镇痛收费项目，一妇婴则是参照上海市临床诊疗类医疗服务项目标椎管内麻醉收费。分娩镇痛进程中所有麻醉收费加起来，价钱在1000多元。“远远不能反应麻醉医生的工作量和工作价值。”手术麻醉科主任刘志强说，“麻醉医生确定更愿意做无痛胃肠镜，收费差不多，只要几分钟的时光。”

　　为推进“无痛医院”建设，一妇婴在绩效工资中设立专项，给麻醉医生、护士供给必定补助。麻醉医生进行每例分娩镇痛可获得绩效嘉奖90元，“若没有补助，参照目前收费，其绩效应在每例50元之下，这也是全国医院的广泛情形。”刘志强说。

　　目前，长妇保共有麻醉医生17人，一妇婴共有麻醉医生30人。麻醉医生的工作强度很大，刘志强主任介绍，“忙的时候，24小时的值班时光，麻醉医生最多要做40例分娩镇痛、3个急诊剖宫产。”

　　一妇婴目前也无法解决麻醉医生缺乏的问题，但是刘志强信任，医院管理能够借上政策的力。去年8月，国度卫建委结合八部委结合宣布的《关于印发增强和完美麻醉医疗服务看法的通知》及《政策解读》（简称“21号文件”），通过顶层设计，确定了麻醉医生的工作价值，也直面了麻醉医生缺乏的现状。“政策下来，各个职能部门确定会督促医院开展这方面的工作，医院管理上倾斜就是可以预感的成果。”

　　去年11月，国度卫生健康委又宣布《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》，请求2018—2020年，在全国规模内遴选必定数目的医院开展分娩镇痛诊疗试点工作。一妇婴已经申请成为示范医院，带动其他医院开展分娩镇痛。从2018年4月开端，该院手术麻醉科长期接收全国各地域麻醉科医生的进修申请。

　　而要在全国推广无痛分娩，除了麻醉医生少、合理的收费系统尚未树立外，最大的艰苦是各个科室的合作和管理问题。因此，这更考验医院管理的才能。

　　“分娩镇痛的医疗服务系统的树立须要全院自上而下、全方位的管理和运作，从医院引导、行政管理部门、到麻醉科和产科，再到医院帮助科室，涉及绩效改造、人力资源管理等方方面面，如果全院无法达成共鸣，将很难推广下去。”童兴海说。

　　“让产妇真正能够享有选择的权力”

　　在医院的产房里，选择怎样分娩是件庞杂的事。

　　在不供给分娩镇痛的医院，顺产还是剖腹产并不是产妇的选择。国度制订了剖宫产率掌握目的和临床指征，医院要严厉依照临床指征选择是否开展剖宫产手术，而这些指征中，并不包含产妇的痛感指数。

　　一直以来，激烈的产痛被视为分娩的正常进程而被疏忽，产妇对疼痛的耐受和感受水平同样不被关注。“但其实产痛（也就是宫缩痛），是反应产妇产程进展的一项性命体征。现代的产科和麻醉学科更新了认识，以为这种激烈的，特殊是对初产妇来说未加掌握的产痛对产妇和胎儿是有损害的。”一妇婴手术麻醉科主任刘志强强调。

　　榆林孕妇的惨剧让人警醒，产痛甚至可能让一位母亲失望到选择逝世亡。女性在分娩进程中的感受、权力和幸福理应得到医生及全社会的关注。而以分娩镇痛为核心的围生产期人文关心，体现的是一种与时俱进的生育文明，是对性命个体的尊敬。

　　所以，刘志强以为，医院供给分娩镇痛服务的真正目标是，“让产妇能够拥有选择的权力”。