26岁医学生命在旦夕，入院2天肾功能衰竭……

　　我是一个ICU医生。

　　春意深浓的午后，从医院下夜班出来，一时髦致在花店的门口停留了片刻。在炫目标色彩和馥郁的甜香里彷徨驻足，淡粉色的樱花花瓣随风从树上飘落。迎面而来的关于季节和时光流转的旖旎气味让我一时不愿意迈开步子离去。

　　夜班之后心境庞杂、情感交织、身心疲劳，最合适在春日的艳阳里，慢慢平复。

　　莉莉用转运救护车花了5个多小时转运到我们医院，刚在ICU住院下来，当地医院吴医生的电话就“追”来了。

　　“郭，这个女病人很奇异，诊断有艰苦，这个趋势会逝世的。如果你这里能搞定，必定要告知我成果。”吴医生是我的朋友，普外科医生，对胃肠外科颇有成就。他们医院是当地最大的市级三甲医院。

　　“好的，你告知我腹腔镜下的状况”。我一边翻看当地医院带来的化验资料，一边在电话里问吴医生。病房里传来粪便的臭味。——这是我们外科监护室最熟习的气息，粪便、脓液、呕吐物。衣着光鲜英俊的偶像剧里不会有这些，但在真实世界中却是常态。

　　“没有肠壁穿孔，没有肿瘤，所有肠道都严重水肿。腹腔里有一些积液。总体来说，看不到什么特点性的病变。”吴医生把手机里腹腔镜下的肠道照片一张一张发过来给我看。

　　搁下电话，我去看莉莉的情形。

　　40℃的高热下，这个才26岁的女学生完整“蔫”了。才刚刚改换完的床单上，满是水样的大便，气息熏人。

　　“今年已经是第三次，这次最厉害。”莉莉的中文很生涩，常年住在荷兰，中文说得如同外语一样磕磕巴巴。

　　“前两次的样子，你细心说一下。”我一边体检，一边问。莉莉的腹胀很严重，水样便不停地流出来，但她虚脱到已经无力羞涩了。

　　“最近2-3年有经常腹泻、近2个月特殊严重的发作有3次”。莉莉的中文生涩，但身为一个医科大学生，病情描写得非常清晰。“先呕吐再严重腹泻，在我们学校从属医院检讨过肠镜，治疗一下就会好转，好转了就不影响上学”。她的腹泻已经在荷兰多次就诊，并没有一个明白的成果。

　　护士要为她处置排泄物，见她非常衰弱疲乏的样子，我停滞持续讯问，去找莉莉的父母。

　　“她在荷兰读医学院，过年回国来，加入表姐的婚礼，本认为是回国来饮食不一样是吃坏了”。莉莉的父母和姑姑在她生病的10天里，已经折腾得十分憔悴... ...

　　“本认为读的医学院，自己会照料自己的身材... ...”方寸大乱的父母除了翘首盯着监护室的大门外已经无法可想。

　　再三问完病史，看完厚厚一叠CT和化验单。我决议尽快邀请请全院多科结合讨论。身为一个常年处置外科危重症的ICU医生，在这么多的信息下，我并没有诊断出莉莉毕竟是什么病。吴医生的断定非常准确，病情不会给我们多少时光去诊断，严重的全身炎症反响，严重的肠道失水，如果仍然在原因上不能清楚诊断的话，莉莉会逝世的。

　　况且，她已经在荷兰做过肠镜，在当地医院用腹腔镜探查过，都没有清楚的成果。能够诊断疾病的手腕，已经用到接近极致。

　　莉莉病情象一列停不下来的高速火车一样，正在向无底深渊冲过去。很快不能再交换了，每时每刻都在腹泻，迅速进展：入院才48小时，气管插管，呼吸机支撑，肾功效衰竭，须要CRRT机保持。

　　“她怎么了？她到底是中了什么毒了？”“莉莉啊... ...”

　　父母的哭声在监护室门外隐模糊约传来。

　　我心里很明确，重症监护室里，惯例性命支撑的手腕虽然壮大，但是找不到病因，所有的支撑，都只能拖住一段时光，不能从基本上解决问题。高速列车一样的病情，最后会坠入深渊。

　　几个医生同时在电脑信息体系上，翻看所有能够查到线索的化验和影像资料，光是熟习病情，就让加入多学科讨论的高年资医生们花了不少时光。

　　危重病人大多就是这样，信息太复杂，有太多的混杂因素，治疗的干扰、应激状况的干扰、性命支撑治疗的干扰、无数个线头和箭头，象一个迷魂阵，须要细心找线索。

　　肠瘘、肠梗阻、内疝、伤寒、肠炎、肠功效失调、肠结核、肿瘤 任何一个疾病到涌现“爆发”状况的时候，都有点类似。困扰每一个医生的难题。须要用各种不同的专业眼力来审视。

　　“郭，红斑狼疮危相，是可以涌现这样严重的消化道症状的。”消化科医生在看片灯上细心看莉莉的腹部CT：全肠道扩大积气、肠壁肿胀，大批腹水。

　　“她的干燥综合症的指标SSA、SSB都阳性，她的姑姑有干燥综合症，解释免疫体系疾病对她来说，可能只是不典范，没有诊断明白。红斑狼疮、干燥综合症理论上都是全身累及的疾病，虽然我也没有看见过这么严重的肠道表示。”风湿科医生的建议更加清楚。

　　“肠系膜血管的问题根本可以不斟酌。也不很符合沾染性休克的表示，当然这个你是专家。”外科医生看完CT很坚决地否认另外一个诊断的斟酌。

　　MDT（多学科结合讨论）给出了一个我不太熟习的成果：红斑狼疮危相、累及肠道，建议大剂量皮质激素冲击。

　　我对这个成果，不是不迟疑的。皮质激素对危重病人来说，一向来是双刃剑。如果诊断准确，它是灵丹妙药。如果断定失误，或者涌现消化道大批出血的副作用，它可能是致命一击。

　　病情却没有给我多少迟疑的机遇，莉莉的休克和呼吸衰竭很快进展到了须要纯氧保持，须要极大剂量升压药物保持的最后阶段。CRRT机，呼吸机，天罗地网的管道重重地护卫着她即将坠落的性命。

　　最好的抗菌药物，昂贵的免疫球蛋白。甲强龙80mg q8h 没有阻拦住病情恶化的脚步。

　　“郭，昨晚查了不少文献，对比起来看，我还是斟酌红斑狼疮危相，你用1000mg甲强龙冲击一下”。风湿科医生这几天，每天都到ICU来看莉莉的情形，一个危重的疑难疾病，是医生心坎关注的重点。

　　“OK”虽然赞成，我的心坎还是迟疑了一下，莉莉没有多少机遇了！

　　1000mg甲强龙推注下去，我看着监护仪想，病情有太多的不肯定性。尽管这暴风骤雨一样的疾病，出乎所有人的预感，但如果最后治疗导致的并发症成了病人的直接逝世因的话，我的心还是会受伤。

　　激素发生的作用，不会马上浮现，但是午夜时候打到ICU讯问夜班护士的电话，却有了意外的转折：“主任，12点了你还不睡觉啊！莉莉前半夜没有再腹泻过，升压药剂量也减下去一点了，看上去还算稳固。”

　　“我认为昨天的激素是有效的。”风湿科医生凌晨一大早又在ICU病房了，来得比我还早。

　　“我认为是激素的后果。”又是一个24小时，又是一大早，他的话里已经有点欢呼的味道了。莉莉的腹泻奇迹般地停滞了，性命体征象是海啸过后的波澜，还在动荡中，但是一波比一波镇静。

　　我握住他的肩膀晃一晃，久长一起合作的伙伴无需多言，他的断定赞助我们在症结点上，扳回了这一局。

　　瞪着监护仪，做各种尽力的人是我们ICU医生，但他的断定真正挽回了这一局。

　　“哇！真的押对了啊！这个肠道反响真的是暴发型的。”消化科医生，这几天也常常在莉莉的床边逛一下，看看病情的进展如何。此刻的欢欣鼓舞不亚于我们。

　　年青病人的恢复才能，好得出奇，三天大剂量甲强龙冲击，再两天，呼吸功效好转，顺利拔除了气管插管。病情像海啸过后，休克改正、呼吸功效恢复、肠功效恢复、肾功效恢复... ...

　　莉莉在惊涛骇浪的病情过后3个星期出院。

　　“郭医生，太感激你们了，我们差点失去莉莉。”

　　正是郁金香盛开的季节，痊愈的病人和欢欣的父母，捧来大蓬金红色的郁金香，在医生办公室里装点出壮丽的色彩。莉莉用生涩的汉语和我们告别。

　　这个26岁的女生，会持续回荷兰修完医科大学的学业，成为一个医生。

　　今天最开心的是看见她出院。

　　但是6床挣扎了2个多月的小林昨晚去了，他的重症胰腺炎没有挨过沾染性休克和腹腔大出血的双重打击。他年青的面容，会留在我的记忆中很久，我和小林仿佛是一同奋战了很久的战友。

　　老张的家眷，刚签订了主动出院的意愿，把他带回家去了，经济条件决议了那种无可奈何的命运... ...

　　我是一个ICU医生。用血肉之躯蒙受着压力，蒙受着绝望和愿望。看见美妙也看见无奈。

　　很少有人能真的懂得一个ICU医生的执念、焦灼和自满。

　　（感激浙江大学从属邵逸夫医院外科监护室郭丰主任供给病例）

　　作者的话：

　　临床医生每天都可能遇到病因难以肯定的疑难病例。

　　当诊断决策的信息不够时，医生偏向于应用更多逻辑推理剖析可能的诊断。早期的研讨曾试图借助通用的诊断思维策略解决临床问题，但成果却表明专业才能只能限于特定的专业范畴。

　　例如呼吸科医生虽然可以熟练的处置呼吸体系疾病，但是在处置其他专科的问题上，与一个低年资的住院医师可能没有差异。

　　要解决这种困局有两个办法：

　　1.长远来说就是对住院医师重视进行内科全专业的培训，至少在常见疾病的诊断思维与治疗决策方面要做到熟习，在此基本上再按兴致进行亚专科的方向培训；

　　2.另一个实效的办法就是组织多科协作的方法，由多名专科医师通力合作来照护病人的病情。究竟患者得病的进程是无法由人为割裂成只与某个专科相干，与其他人无关。

　　这种调动运用协作的才能，在医生综合培训的核心才能也确有请求：关于“患者照护才能”中提到了“能引导和参与多学科合作”的请求；

　　在“人际交换才能”又提到了“能有效的引导或参与医疗专业团队工作”的请求；

　　最后在“基于系统的行医才能”中也提到了“调动各级医疗资源，与相干医疗机构合作诊治患者，进步医疗质量”。所以，如同现代社会组织情势，现代医学也须要分工与协作；

　　与此同时，每个医生也要具备整合、应用与参与这种协作的素质，能力为患者造福。