基药目录40年回顾，路在何方？

　　日前，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，安排完美国度根本药物制度。会议指出，完美国度根本药物制度，是深化医改主要举动，并决议要及时调剂根本药物目录。此次调剂在笼罩临床重要病种基本上，聚焦癌症、儿科、慢性病等调入187种中西药，调剂后总品种扩充到685种。一时光，似乎已经沉静许久的基药目录再次涌现在人们的眼前。

李克强考核药品供给

图片起源：中国政府网

　　“根本药物”存在于不发达国度或部分发展中国度，根本上在公立医疗机构中应用。纵观世界各国，在实施全民健保或医保全笼罩的国度和地域，特殊是中等发达国度，实施国度药物政策和健保药物目录，并不存在“根本药物”的概念，更没有所谓的“根本药物目录”。

　　基药在我国医改中的争议之大，几乎随同着全部医改。作为新医改五项重点工作义务之一，在大力推动药品供给保障制度建设方面，调剂国度根本药物目录被重新提起，并且作为权衡新医改胜利与否的主要尺度之一。

　　尽管被新医改寄予厚望，基药却依然频频涌现“无药可用”等现象，甚至成为了新的“看病难、看病贵”的诱因之一。

　　“根本药物”涌现在非洲

　　非洲一直与贫困相随，在这片贫瘠的土地上，政局动荡、且自然灾祸频发、疾病肆虐。国际组织经常向非洲难民和贫困国度供给急需的药品等人道主义支援。依据世界卫生组织的预估，迄今有 20 亿人口（约占全球 1/3 人口）没有根本药物的可及性。在一些低收入的亚洲和非洲国度约有 50%人口不能得到根本药物。

　　1975年，世界卫生组织总干事在第28届世界卫生大会的报告中回想了发展中国度所面临的重要药物问题，首次提出各成员国依据其国度卫生须要，在合理的费用下，选择和购置质量可靠的根本药物。此后，根本药物的理念在一些经济发展程度较低、药品生产才能较弱的国度和地域得到了推广。

　　1977年，世界卫生组织在WHO第615号技巧报告中正式提出了根本药物(essential drugs or medicines)的概念。并且明白了根本药物的概念，即根本药物是指最主要的、根本的、不可缺乏的、满足人民所必须的药品。保障根本药物的充足供给，成为了根本卫生保健的主要要素之一。

　　从贫困非洲走向世界

　　根本药物的概念形成后，随着时光的推移，又有所调剂，此后不再限于支援药品和受援国，开端从贫困非洲走向了世界其他国度，同时还着眼于社会的弱势群体和偏远地域一用少数种类便宜有效的药品，满足大部分艰苦人群的临床急需。因此，世界上很多欠发达国度，诸如印度、巴基斯坦、缅甸等国度都有政府财政承担，免费供给给低收入群体所需的药品。

　　在欧洲等发达国度和地域更是如此。 国务院研讨室社会发展司前司长朱幼棣在《无药》一书中写道，欧洲许多国度对国度药物价钱实施管制，未进人国度目录的则放开。如法国、德国等按大类制订“国度药物”指点价。 欧盟多数国度实施全民医保，“国度药物”进人医保，保险机构预付费制，参保人员就医时不必自己掏钱买药。 只有用高出国度药物参考价的专利药需自己付费。非“国度药物”由市场定价。在全民医保国度，即由保方付费一成为根本药物的实质特色。

　　目前，约有160个国度和地域拥有正式的根本药物或国度药物。依照经济发展程度来划分，重要分为两种模式。一类是发展过国度的免费药物，品种和数目都比拟少，甚至时长涌现个别地域药品缺乏的现象；另一类是发达国度，这些国度的医保实施预付费，对根本药物实施全额报销。

　　中国政府的参加

　　1978年，世界卫生组织发表的《阿拉木图宣言》明白请求，初级卫生保健应有根本药物保证。《阿拉木图宣言》提出了2000年实现初级卫生保健的斗争目的，即“人人享有初级卫生保健”，根本药物是其中主要的一部分。中国政府也向全世界作出了许诺。

　　从1979年开端，中国政府加入了WHO根本药物行为筹划。1981年8月，我国第一版《国度根本药物(西药部分)》编订完成。次年，原卫生部、原国度医药管理总局以(82)卫药字第1号文件正式下发《国度根本药物目录》，其中包含278种西药。从时光线可以看出，从上个世纪80年代开端，我国就开端着手树立理论框架，修订了若干个版本的“基药目录”。但实际上，这些框架和目录的制订，缺少好的落实，施展的作用极其有限。

　　2009年，为加快树立国度根本药物制度，原卫生部、财政部、原食品药品监管局等9部委结合制订了《关于树立国度根本药物制度的实行看法》，把“初步树立”根本药物制度的时光定在2011年，“全面实行规范的笼罩城乡的国度根本药物制度”的时光则肯定为2020年。

　　叙述历史难免枯燥，但对于我们厘清40年来我国在根本药物方面的进展会有赞助。40年来，我国对根本药物目录的的构建都阅历了什么？此番回想，恍然如梦。倒是应了陆游笔下的那句话：三山老子真堪笑，见事迟来四十年。

　　走在增补路上的基药目录

　　经济学家张维迎说过：“改造并不是不可逆转的……看看现在的情形，根本上是好处克服理念，没多少人在谈理念，几乎所有出台的政策都是为了掩护和增长部门的自我好处。”

　　权利一旦遇到好处，就像是打开了潘多拉的魔盒。新一轮医改绑定上根本药物之后，基药目录一直在不断增补。2013年3月，卫生部门颁布了新版根本药物目录。新版目录增长了品种数目，包含化学药品和生物制品317种、中成药203种，共计520种，比原目录增长了213种。其中包含大批独家生产、价钱不菲的药物。同时强调“回头看，从严增补”。

　　州官可以放火，百姓就不能点灯了？同样的问题摆在基药目录增补面前，既然国度能增补，那处所政府也未为不可。于是，各地在“增补基药目录”上的步伐开端加快起来，国度与处所的基药在增补基药上面的权利争取战也正式打响。

　　2013年7月1日，青海率先宣布了200个增补目录；3天后，广东省一口吻增补了278个基药品种，其中独家药企生产的品种超过100种。随后，陆续又有9个省市进行了处所基药目录增补，且新疆 、重庆 、贵州 、广东、江西、青海的增补量均超过200个。很多省份的增补目录中，大批涌现了本地药企生产的药品，处所掩护主义颜色显著；此外，独家药品的比例很高，给权利寻租预留了空间。

　　问题随之而来。仅仅几个月后，就产生了举国震惊的“广东基药增补腐烂案”。时任广东省卫计委药物政策与根本药物制度处处长的伍新民，广东省第二中医院院长、党委书记涂瑶生，被曝涉嫌在增补处所基药目录时收受药企贿赂而被调查。

　　据广东省纪委官网南粤清风网颁布，在2013年广东基药增补中，中成药独家品种成为此次广东增补目录的一大重点。广东版增补目录中，中成药共131个品种，而据“21世纪网”统计，其中中成药独家品种就超100个，只有不到20个是非独家产品。由于处所根本药物目录增补存可乘之机，业内甚至传播“100万换一个品种”的说法。

　　这还仅仅是广东一个省的情形。其他地域毫无疑问也存在同样的问题，谁都经不起深究。

　　基药目录和医保目录

　　中国事制订基药目录种类最多的国度。尤其是阅历过俨如夜宴般狂欢的大增补之后，根本药物和医保药物各自形成了一套属于自己的药物目录版本。

　　2009年，《国度根本药物目录（基层医疗卫活力构配备应用部分）》由原卫生部部务会议讨论通过，并正式宣布。对于括号内的“基层医疗卫活力构配备应用部分”，当时的国度发改委有关负责人介绍，未来政府举行的基层医疗卫活力构将全体配备和应用根本药物，其他各类医疗机构也都必需按规定优先应用根本药物。这一文件明白了国度根本药物目录包含两部分：基层医疗卫活力构配备应用部分和其他医疗机构配备应用部分。

　　这两个目录具体有哪些差别呢？从不同点来说，国度根本药物目录由国度制订并公布，自2009年以后，国度根本药物全体主动进入各省的医保目录当中；医保目录为各省制订，除必需包括的国度根本药物外，还可依据本省实际用药情形增长部分药物。比如有些省份会增长一些民族药物进入医保目录当中。

　　雷同点是，两个目录制订的目标是一致性的，都是为了克制药品费用的过快增加，保障居民的合理用药。但幻想总是饱满的，现实却往往不是那么回事。履行起来，涌现了不少问题。这些问题集中体现在两个目录虽然名义上各做各的，但实际上却大同而小异。2012年，基药目录中80%的药物与医保目录中的甲类治疗性药品重合，两个药物目录的遴选原则和遴选人员根本一致。让人大感意外。

　　中国的官员大抵是全世界最“费心”的公务员群体了。国度制订“基药目录”后，各地官员仍然要“亲自操刀"，研讨增补成百上千个品规的药物目录。在医保实现全笼罩后，“根本药物”和“医保药物”也要各搞一个药物目录版本，实在是“操碎了心”。

　　张维迎说过，政府本身只是一个组织形态，不会作任何决策，真正作决策的是人。不同体制下，决策的主体不同。筹划经济下的决策主体是政府官员，市场经济下的决策主体是企业家。显而易见，中国的医药卫生体制改造还轮不到企业家来决策。诸如根本药物目录、各种医保目录和处所增补目录等，全世界没有任何一个国度像我们国度这样，制订出这么多药物目录。而这些医药目录的背后，是伟大的权利寻租空间，也酿成了一波又一波的腐烂。

　　经济学的常识告知我们，官僚腐烂是对每一个国民纳税权的侵占。更有甚者，每一家制药企业生产出来的药品，想要进入目录，都得用钱开路。如此这般，医疗费用怎么能降下来？

　　根本药物的“零差率”之路

　　2010年6月，在新医改实行一年多以后，中国社科院宣布了一份调查报告。调研报告显示，根本药物零差价制度不但很难实现下降药品价钱的政策意图，还会扭曲基层医疗机构的药品购销行动，使风行于二三级医院的商业贿赂行动，蔓延到基层医疗机构（乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心）。

　　调研报告负责人、现任中国社科院经济研讨所副所长的朱恒鹏在接收“新民网”采访时表现，“今年1-3月在浙江、福建、北京、湖南和湖北等地的实地调研显示，根本药物政府招标价钱中，包括了60%的给医院或医生个人的返点和回扣空间。”正因为此原因，“在各省份今年实行的根本药物省级集中招标采购中，相当部分根本药物中标价钱显著高于此前卫生院的实际采购价钱”。这种包括返点在内的根本药物“卫生院采购价（即政府招标价）”，即便实行零差价出售，其“零差”的意义已名存实亡。

　　朱恒鹏教授一针见血地指出，推行根本药物制度以前，卫生院采购药品很少有返点和回扣现象，也根本没有药价虚高问题。然而，依据根本药物政策请求，基层医疗机构也纳入政府集中招标采购制度内，请求卫生院和二三级医院依照统一的政府招标价采购药品。于是乎，二三级医院药品采购即政府招标价的弊病，立即蔓延至基层。而在此前，由于二三级医院和卫生院实施的是不同的药品购销和定价制度，两者本互不相关。

　　实施药品招标采购制度，是2000年国务院办公厅在【2000】16号文件《关于城镇医药卫生体制改造指点看法》中首先提出来的。其中明白，“规范医疗机构购药行动，由卫生部牵头，国度经贸委药品监管局加入，依据《中华人民共和国招投标法》进行药品集中招标采购工作试点，对招标、投标和开标、评标、中标以及相干的法律义务进行摸索。提出药品集集中招标采购的具体方法。”

　　文件指出，医疗机构是招标采购的行动主体，可委托招标代理机构开展招标采购，具有编制招标文件和组织评标才能的也可目行组织招标采购。招标代理机构经药品监管部门会同卫生部门认定，与行政机关不得存在附属关系或其他好处关系。集中招标米购必需保持公开，公正竞争的原则。

　　尽管文件明白“医疗机构才是招标采购的行动主体”，但最终却南辕北辙——2009年开端，卫生行政部门终于代替医疗机构，成为超标采购的主体。不仅如此，药品采购权还收到了省一级，请求全省公立医疗机构只能采购其“进人目录”的某家企业某种药品，医疗机构不准谈市场，不准自行议价。

　　卫生行政部门代替医疗机构来进行招标采购，这等于裁判员本人还身兼活动员，显然会造成医药部分、管办不分的效果，也造成了严重的效果，并且至今都困扰着新医改的推动，成为了改造路上新的绊脚石。

　　2013年，葛兰素史克（中国）商业贿赂案爆发，举国哗然。事件爆发后，葛兰素史克（中国）副总裁梁宏向警方交代，药品从市场准入、定价、目录制订、招标，到最终进入医院，医生开出处方给患者，各个环节都存在腐烂。尤其是药品集中招标采购，是导致腐烂的一个主要环节。

　　不无感叹的是，基层卫生院也被纳入了政府集中招标采购体制，在被请求零加价卖药，基层医院即可通过返点和回扣的方法牟利。成果如何呢？药价降下来了？

　　社科院的研讨报告称，某发达省份2009年药品批发公司出售给卫生院的，某医药公司生产的160万单位的青霉素钠，采购价是0.34元，加上0.01元的配送费，卫生院实际支付的采购价是0.35元。然后依照0.72元价钱零售，卫生院加价是105%，毛利率51%。朱恒鹏教授指出，制药企业以高出本来批发价一倍多的价钱中标，并不奢望能得到这高出的0.4元，而是一方面保持和二三级医院达成的价钱默契，另一方面留出给予卫生院的返点和回扣的空间。依照0.75元的招标价实行所谓的“零差率”零售，患者购药的支出不但没有下降，反而进步了0.03元。

　　调研报告总结称，零差率制度并不能转变卫生院卖药赚钱的局势，只是将本来的公开合法盈利改变为暗箱操作。报告一出，舆论哗然。

　　根本药物路在何方？

　　中国已经进行了多轮医改，新一轮医改自20009年启动，至今已经过了9年。无论是亲历者还是旁观者，都能感到出来，虽然国度三令五申请求简政放权、施展市场资源配置的作用，但具体到医疗卫生体制改造，行政化干涉似乎与日俱增。

　　医改步入窘境，基药的路也走不好。每年两会上，总有药企代表提案：现行根本药物价钱定得过低，但基药价钱系统无法及时调剂。而且药品招标环节，价钱越招越低，以这样的价钱中标，我们要么造假，要么停产。请求破除药品招标制度的呼声不绝于耳，似乎也敲响了基药的丧钟。

　　朱恒鹏教授在接收“财新网”采访时表现，在设计伊始，根本药物制度即没有必要。中国已存在医疗保险制度，通过改造医保，也可掌握药费；以安徽模式为例，根本药物制度违背经济规律，在现实中不可行。他一针见血地指出，新医改五大改造项目中，根本药物制度改造证明是最差的。

　　2017年，广东省卫生计生委突然出台了一个《关于进一步明白我省根本药物制度有关请求的通知》，勇敢推翻了医改以来一直不遗余力推行了多年的“根本药物制度”，引发了普遍关注。有媒体以“广东基药宣布正式崩溃”为题进行懂得读，引发热议。

　　通知明白，“医保药品目录实用于基层医疗卫活力构”。自2017年7月1日起，不再对各级医疗机构(含基层医疗卫活力构，下同)配备应用国度根本药物(含省增补根本药物，以下统称根本药物)的品规数目和金额比例作具体请求。实际上就是对所有医疗机构临床用药目录放开，不受基药还是非基药限制。

　　长期关注基药制度的基层医改专家徐毓才表现，折腾了多年的“根本药物制度”也许是在个别政府官员主导下的重大毛病，如今广东基药制度勇敢实行“机制创新”既是基药制度毛病履行的“崩溃”也是基药制度准确履行的“回归”。

　　开放风吹四十秋，随着时光的推移，医药卫生体制改造的得失，终会拨开云雾见青天。问题是，时光的成本太大。