香港玛丽医院独立调查小组25日颁布换错心事件调查成果。报告指出,事故是由于心脏移植团队人手紧绌、职责不清,加上无树立体系处置移植病人资料,症结检讨步骤不明白,缺少文书纪录核对捐赠者及受赠者的血型是否相容所导致。
报告又指出,病人入院时,院方亦无特殊核实移植心脏的资料,手术室现时应用的安全核查清单,不足以及时禁止同类事件产生。
报告指在今次手术前,重要由2名的联络主任透过电话评估捐赠者情形,如果由医疗团队直接处置资料,信任可避免沟通和缮写涌现毛病。报告建议树立资料库,检查手术流程,用电脑代替由电话等办法,以核对病人资料,亦筹划增聘专责的联络人员。
港岛西医院联网表现,患者目前情形稳固,无排挤迹象,正接收复康训练,筹划在数星期内出院,联网再次就今次失误向病人及其家人致歉和承担义务。
香港医院管理局发表声明表现接纳调查成果,并会以负义务和认真的态度作出跟进。
声明表现,赞成调查报告的视察所指,心脏移植团队的沟通和协作有改良空间,会责成港岛西医院联网,以及玛丽医院和葛量洪医院的临床团队切实履行改良建议。
香港玛丽医院早前配错血型换错心,患妇本来命悬一线,但经过近1个半月治疗,其情形由严重转趋稳固。
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