港实习医生开错药致病人死亡 院方成立调查小组

　　香港公立医院再产生夺命医疗事故。沙田威尔斯亲王医院证实，1名患充血性心脏衰竭的73岁女病人，留医时因实习医生出错，把其药单与另一名病人之药单“合并”，最终被不必要处方5种血压及糖尿药物。女病人服食一剂“双料”药物后血压降低，慢性肾衰竭急剧恶化终告不治。医院已向病人家眷初步说明事件，并致以深切歉意和慰劳，强调院方会为不幸事件负责，并已成立调查小组跟进，料8周内完成调查。有医生信任，事件与人手不足，夜更由实习医生当值有关。

　　署理食物及卫生局局长梁卓伟表现，非常关注今次毛病配发药物令病人逝世亡事件，并向去世女病人的家人致以深切慰劳。他表现，对事件觉得十分遗憾，已责成医管局即时彻查，请求医管局检查处置药物的程序，而医院员工亦必需严厉遵照程序和指引，确保准确处置病人药物，避免同类事件再产生。

　　威尔斯亲王医院发言人表现，涉事女病人一向患有心脏病、高血压、自动脉瓣狭小、贫血、糖尿病及慢性肾功效衰竭等问题，一直由该院专科门诊跟进，并须服居心脏科药物及注射胰岛素，掌握心脏及糖尿病病情。本月8日，她因气促到医院急症室求诊，其后转送内科病房留医，当时诊断为充血性心脏衰竭，情形严重。医院曾建议病人接收心脏手术但被谢绝，入院后则获内科驻院医生处方惯常服用药物及额外利尿剂，以纾缓心脏衰竭问题。

　　至翌日早上，当值医生巡房时发明病人药纸上所列出的除惯常服用药物及利尿剂外，还有另外5种不属病人惯常应用的血压、血汗管及糖尿病药物，但病人于当日早上7时半派药时已服用一剂。医生立即通知病房护士停药，但即日早上约11时病人血压降低，转送加护病房，情形危殆。医生其后与病人家人会见说明，延至本周一（11日）下午5时半，病人慢性肾衰竭急剧恶化离世。

　　依据初步调查，病人入院后由驻院医生处方药物，其后1名实习医生疑毛病地把另1名同晚入院的病人5种处方药物，加在肇事女病人的药单上，引致“双料”处方。据懂得，该名实习医生今年刚毕业，本月1日在医院上班，展开为期1年实习期，肇事当日已连续工作十多小时，依据规定病人药单的“排板”必需由驻院医生负责，实习医生不得胡乱处置，但没有机制规定医生须要再核对药单。

　　院方发言人表现，个案已呈报逝世因裁判官，院方亦已成立调查委员会，预计8周内完成报告。而该名实习医生现仍于内科病房工作，待调查有成果后才决议需否惩处。有公立医院内科医生信任，今次事件与人手不足有关。“夜晚当值医生不足，最终需由实习医生当值。”他以为，有须要检查当值人手支配，并应由护士作最后把关。

　　医院药剂师学会副会长崔俊明表现，今次事件非常严重，突显药物复检上仍有破绽。他表现，女病人服用超额糖尿药物，会令血糖过低影响脑部，可使人陷入昏迷；服用过量降血压及心衰竭药，则会令血压过低，血液未能输送到肾脏等主要器官，造成急性肾衰竭最终致逝世。他建议，医管局应实行药剂师核实药物制度，“药剂师见到同类药物反复应用，会察觉涌现问题”，能防止毛病处方事件再次产生。

（义务编纂：何颖）