子长医改效应 卫生部高官三访定调

　　“过去售价46.4元的阿奇雷素针，现在在我们医院只卖7.8元，原价将近25元的头孢克肟片，现在只卖3.8元”，吴建军掰着指头细数着子长县医改以来，药价降价幅度之大，这位子长县人民医院的院长如今终于解脱了一位经营者的角色。

　　子长县政府驻地为著名全国的瓦窑堡镇，这里是中共统一战线思想路线的出生地，子长县则因为陕北红军将领谢子长而得名。2009年，全县人口26万，处所财政收入7亿元左右。

　　始于2008年6月的 “子长医改”的核心是公立医院完整回归公益属性，为此，子长县政府财政每年付出的运行成本是2000万元左右——药品由县政府集中采购、公立医院工资由差额拨付改为全额拨付，并把医生考察方法由处方金额调剂为处方数目。

　　“1942种根本药品价钱下降36.67%，1044种常用药品价钱下降40.39%，116种重点议价药品价钱下降48.41%”，子长县医改办副主任谢延军说，“我们的公立医院不以盈利为目的，减少了流动范畴的层层加成，药价自然就下来了。”

　　这场进行了两年有余的医改，以其成本低和易操作性，尽管未取得神木“全民免费”式的轰动，但是已获得高层充足的认可。为此，卫生部党组书记张茅曾在半年内三度前往子长县考核，本报获悉，延安已决议在全市推广子长医改模式，而陕西省也开端着手研讨全省推广的可能性。

　　平价医院

　　跟大多数处所一样，子长医改得益于一位热情于民生保障范畴的县委书记的大力推进，49岁的子长县委书记薛海涛，教师出生，此后长期投身纪委、监察等党务工作，从2006年薛海涛开端担负子长县委书记，甫一上任，便以极大的热忱关注这一范畴。

　　薛回想说，在经过大批的前期考核、调研和剖析后，我们发明所谓的看病难，在县域规模内本质上重要是看病贵问题，而看病贵则重要体现在医药价钱、检讨费用和大处方等方面。“高价医院发生的深层次原因，重要是政府的投入不到位，而医院要保证正常运转，要更新装备、搞根本建设，就要盈利，公益性医院似乎理所当然地成为营利性医院。而且，医院‘以药养医’体制和政府投入缺位则是导致‘看病贵’的根源。”

　　2008年5月，在一次座谈会上，薛海涛对公立医院的定位做了一次定性：“我们的医院是政府的医院，我们办的医院是公益性质的，不能以盈利为目标;要通过政府的投入，切实解决群众看病难、看病贵的问题。”

　　当年6月1日，以“平价医院”创立为重要内容的公立医院改造在子长县人民医院正式启动。其重要内容是：县公立医院撤消15%的药品加成，下调大型检讨费用，将公立医院由差额单位改为全额预算单位、由县里进行财政补助;同时子长县政府还包揽了县医院1941万元的历史债务，由政府逐年清还，又拨款680万元购买了大型医疗装备，限定以成本价计收检讨费。

　　“我们把县上的两家公立医院——人民医院和中医医院由差额单位改为全额预算单位”，吴建军说。具体做法则是把过去医院只核70%的工资改为100%核发，乡镇卫生院运转经费财政定额予以补助，年增长370万元。医务人员津贴补贴和人才造就等费用全体纳入财政预算。

　　这被谢延军称作子长医改的 “第一阶段”，运行8个月后，子长县卫生局进行了一次调查，发明“平均每个住院病人减少消费300余元，门诊病人每次消费降低20元。”

　　初战告捷，子长方面坚定了进一步推动医改的信念。

　　采购改造

　　但是，当时的子长医改的制度建设，仍未触及 “以药养医”的抵触核心——药品普降15%，仍未到达他们的目的预期;而通过政府购买装备，检讨费是降了不少，但“检讨费在就医成本里能占多少?况且病人只做一次，医疗费高涨重要在药品这一块”，吴建军说。

　　2009年4月，在吴起县政府请求下，吴起县人民医院转变了医生的考察方法，由“处方金额提奖法”改为“处方数目提奖法”。

　　子长愿望通过转变考察方法，从制度上隔断医生收入与“大处方”之间的接洽。“医生确定有看法，当时我们也有这方面的担忧，比如说人员稳固，究竟，医生是医院发展的龙头”，吴建军说。

　　他说，医生的工资由基本工资、绩效工资和效益工资三部分构成，“大处方”没有了，最直接的影响就是一些医生的效益工资降低了。

　　但是，还有一项问题须要解决——这并没有隔断医生和医药经销商、医药代表之间的接洽，有些医生仍有方法通过开大处方获得回扣等灰色收入。

　　子长提出了一个勇敢假想：以县为单位进行药品统一招标采购，“具体地讲，就是把过去在省上招标价限定下由各医药单位分离议价采购改为全县所有公立医疗机构集中采购、统一配送，减少流通环节，以大额团购换取药品低价钱”，薛海涛说。

　　他说，这是从源头上治理商业贿赂，切断医药厂家、医药代表与医务人员之间好处链条的“一把利剑”，同时，也是不须要增长财政投入而又能到达减轻群众累赘的最经济、最合算的医改办法。

　　2009年5月，子长县成立了药品集中采购、统一配送引导小组，下设药品配送中心负责药品集中采购、统一配送管理。同时，还树立了以县监察局牵头的监视组，以负责对药品集中采购、统一配送进行全程监视。

　　2009年6月11日，子长县城乡公立医疗机构药品集中采购、统一配送正式启动，“阅历了三轮竞价，一轮议价，最终肯定了一家中标企业”，谢延军说。子长县卫生局的统计显示，这让全县公立医院根本药品和常用药品价钱总体降低超过40%左右，有些常见药物的降幅甚至高达85%。

　　“我们开端也担忧，个别医生的收入大幅降低，会不会导致医生的外流。但从现在的情形来看，县医院没有一个医生外流”，吴建军坦言，“我们的懂得是人的道德是有底线的，本来人开大处方吃回扣赚灰色收入，究竟不是合法收入，况且，这在医生的比例中只占很少的一部分。”

　　后效

　　“现在都知道县医院看病廉价，尤其是药比以前廉价得多”，7月8日，一位子长县出租车师傅说。

　　记者在子长县人民医院看到，伟大的药品采购价钱公示贴在医院院子最醒目标墙上，生产厂家、采购价钱一目了然。

　　子长县医改办供给的数据显示，一些药品价钱从几十元降到几元，如西咪替丁由20元降到了0.82元，“与改造前相比，县医院药品收入占总收入比例降低25%，住院病人月平均费用降低44.8%，门诊月平均费用降低45%。低就医费用也吸引了许多患者，不少本来到邻县就医的患者回到了县医院。”

　　与神木县每年县政府财政接近1.5亿元的为全民看病“买单”相比，如果不包含子长县投资5000余万兴建的新县人民医院大楼，子长县为医改付出的成本实际上每年仅为2000万左右。

　　2009年，子长县处所财政收入7亿元左右，绝大部分来自石油企业的税收，而神木县的处所财政收入超过20亿元。

　　依照子长县官员的懂得，他们的医改方向“树立了系统，完成了国度规定的重点内容，是全方位的”，而神木的“全民免费医疗”，则更近于公共财政通过支出高额补助，树立一种高福利的保障制度。

　　他们以为，子长模式的长处是“成本低、易复制、制度完备”。

　　本报获悉，包含国务院副总理李克强、卫生部部长陈竺、卫生部党组书记张茅在内的多位高层官员，都曾为此专门批示。张茅还曾在半年内三度来到子长进行调研，这被当地官员津津乐道。

　　2009年10月，张茅在第一次调研中，在对子长模式确定的同时，提出在调研中也发明问题，“这些问题是改造进程中涌现的一些新问题，是前进中的问题”，包含“切实增强县、乡、村三级卫生组织建设，进步整体效力的问题”、“贯彻落实预防为主的方针，增强公共卫生的问题”、“要调动医务人员积极性的问题”、“要加快人才造就的问题”等四个方面。

　　2010年1月，张茅率领包含计划财务司等4位司长再度来到子长，向子长提出了 “不断推动公立医院绩效工资和人事分配制度改造”、“在摸索医疗保障系统高低工夫”等6项请求。

　　2010年6月，张茅三度带队来到子长，他说：“作为卫生部的接洽点，愿望子长县能够在农村基层卫生改造方面，联合县情，落实好国度的有关方针政策，闯出自己的路，形成自己的特点，在全国起到示范的作用。”

　　子长的医改之路还没有走完，“我们的医改不能只靠公立医院，还必需吸纳民营医院的进入，只有相互竞争，才会有更好的医疗程度，形成一种良性循环的机制，否则，这就被打上了筹划经济的烙印，是历史的倒退”，谢延军说。

　　目前，在子长县已形成必定范围的民营医院只有两家，分离是康复医院和友爱医院，床位均在30张以上。

　　谢延军说，“虽然我们的医改现在还没有完整涉及到民营医院，但我们也开端摸索与这一类医院的合作”，而“民营医院亦有自己的长处，比如可以随时挂号，一去就能看病，并能够很快做手术，公立医院则还须要走各种程序”。

　　据称,康复医院已被子长县医改办肯定为合作方，参与农村合作医疗的再次就医者可以进行报销，但是，“现在，我们对民营医院还是一个摸索性的尝试，不可能一次性就放开，总要有一个进程”。

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（实习编纂：卢凯阳）