“病历书写基本规范”是对医患关系的讽刺

　　2010年3月1日起，我国各医疗机构开端施行修订完美后的《病历书写根本规范》，于2002年公布的《病历书写根本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废除。官方给出的说法是：施行《病历书写根本规范》，对各医疗机构的病例书写行动进行详细规范，以进步病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易产生误会、争执的环节，提出了明白请求。依照官方说法，经过七年时光，卫生部终于搞出了一个至少合情合理，有利医患双方的“规范”。但人算不如天算，这样一份“规范”，依然惹出轩然大波，患者和医生对新规范施行的态度截然不同。

　　医患双方争执不休的三个症结点

　　人们对2010年施行的《病历书写根本规范》和2002年公布的《病历书写根本规范(试行)》的争辩点正是这次“修订完美”的几个症结点：

　　一、《病历书写根本规范》对病历的书写作了相干规定，请求病历书写应该规范应用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述精确，语句通常，标点准确。病历书写应该应用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以应用蓝或黑色油水的圆珠笔。也增长了一条《病历书写根本规范(试行)》版里没有的规定，那就是许可盘算机打印的病历，即我们通常说的“电子病历”。

　　二、2002年的《病历书写根本规范(试行)》版规定，“上级医务有审核修正下级医务人员书写的病历的义务。修正时，应当注明修正日期，修正人员签名，并坚持原纪录清晰、可辨。”而这次施行的修订版，虽然保存了“上级医务有审核修正下级医务人员书写的病历的义务”，却撤消了“修正时，应当注明修正日期，修正人员签名，并坚持原纪录清晰可辨”的请求。

　　三、新施行的《病历书写根本规范》规定“对需取得患者书面赞成方可进行的医疗运动……为挽救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情形下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。”，即医院可代病人签“知情赞成书”。

　　患者PK医生，谁是谁非?

　　笔者料想，看病时遇上医生龙飞凤舞、字迹潦草、形如天书、难以识别的病历、处方、化验单……恐怕是人人都阅历过。别说我们老百姓看不明确，就是同行去看，也不必定看得懂，在中国，患者以病历书写潦草延误治疗为由而状告医院的新闻不是没有，在国外，因为医生字迹潦草而致使医院丧失惨重的例子也不少见。有网友甚至调侃，“世界上最难认的字：病历潦草字，公安局调查笔录，还有就是电信交的电话费，手机费的协定单。”

　　但即使这种“天书”处方已存在多年，作为治病的医生，却似乎迟迟不愿将自己写出来的东东公之于众，这当中的原因扑朔迷离，老百姓和医务人员公说公有理，婆说婆有理。据记者调查，超8成的老百姓以为医生开“天书”，是为了防止患者到医院以外的药房买药。现在社会媒体充满着大批对医生开药的负面报道，很多普通大众受这些信息的影响，都理所当然地以为医生为了开单费而特意不让患者看清病历上的药品名称。记者调查的百姓多数认同电子病历，他们多以为电子病历字迹清楚，书写规范，而且更大的利益是让患者能同时懂得自己的病情和用药情形等信息。

　　而对于施行的《病历书写根本规范》撤消“修正时，应当注明修正日期，修正人员签名，并坚持原纪录清晰可辨”的请求，不少市民也是愤愤不平。如果不注明修正日期不签名，患者怎么认定这些修正真是当时修正的，还是事后某些人“发明”出来的呢?这个规定是不是表现，当涌现医疗纠纷之后，医院再修正相干病历并不违背规定?那这样患者似乎已经完整无法保护自己的权益了。为此，有专家甚至以为，这个规定是一种制度的“退化”，2002年的试行版病历书写根本规范规定的数项对患者有利的办法此时已经大打折扣甚至大批损失。

　　与普通百姓持截然相反态度的自然是各位医务工作者，他们埋怨的症结点在于每天接诊的病人太多，导致给每位病人的时光根本只有五分钟，这五分钟既要讯问病史、做检讨、开药方，甚至还要开手术单等，这种情形下还对病历的书写有诸多请求，实在是能人所难。也许以下几位医生的话反应了很多医生的心声：“我住院医师，每天新病人来3个以内的话保证每个字都能看懂，4、5个的话根本能看懂，6个以上的话连我自己都看不懂了……”“当医生的每天上班时光要想方设法把病人治好，还要把很多精神用在写病历上。还要担忧哪个不讲理的去告状。休息时光只要医院一个呼唤就得去。所有的条文都是给医生加负荷的。”至于医院有权签写“知情赞成书”，不少医生表现倒霉的还是医生和医院，签也不是，不签也不是，有人甚至以为这将增多医疗纠纷，因为往往有些不讲理的患者会抓着医生签写了知情赞成书这点不放，但很多时候，医生代签知情赞成书也是无奈之举。