记者从市卫生部门获悉,3月起天津市医疗机构将依照国度请求,推行《病历书写根本规范》,通过规范化、法制化的手腕,严厉请求本市医生在书写病历时做到文字工整字迹清楚,内容客观、真实、精确、及时、完全,并应用通用的外文缩写,以便利患者就医用药。
多年来,个别医生由于书写病历过于潦草,给患者识读带来很大艰苦,宛如“天书”一般,容易引发不必要的医患纠纷。为根治此种现象,市卫生局将从本月起全面实施《病历书写根本规范》。该规范请求医生书写病历的时光、项目、内容,以及书写用笔、字迹色彩都要有严厉尺度。如涌现错字时运用双线划去,注明修正时光,由修正人签名,不得用刮、粘、涂等办法掩饰或去除原字迹,使原记载清晰可辨。同时,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应经注册医务人员审阅、修正并签名。
另外,对目前本市很多医院推行的“电子病历”也作出相应规范,请求医生应按规定录入并及时打印“电子病历”,由相干医务人员手写签名。打印病历编纂进程中应按权限请求进行修正,已完成录入打印并签名的病历不得修正。
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