病历书写基本规范实施条款引争议

　　近日，卫生部出台《病历书写根本规范》(以下简称病历新规)，对病历书写进行规范，同时明白，有关人员无法及时在“知情赞成书”上签字的情形下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。该规定今日起正式实行。规范“天书病历”和“医院代签救命”是否有可操作性，已在媒体上引起普遍议论。

　　争议一

　　新规能否根治“天书”病历

　　新规

　　病历新规共38条，其中请求病历书写须应用中文，文字工整字迹清楚;内容要客观、真实、精确、及时、完全;要应用通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可用外文。

　　新规还规范了书写病历的时光、项目、内容等方面，甚至书写用笔、字迹色彩也有尺度。若涌现错字，应该用双线划去，注明修正时光，由修正人签名，不得用刮、粘、涂等办法掩饰或去除原字迹，使原记载清晰可辨。

　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应经注册医务人员审阅、修正并签名;医嘱内容及起始、停滞时光应该由医师书写，医嘱不得涂改;若要撤消，运用红色墨水标注“撤消”字样并签名。

　　新规还明白，用途理软件编纂生成并打印的病历，应按规定录入并及时打印，由相干医务人员手写签名。打印病历编纂进程中应按权限请求进行修正，已完成录入打印并签名的病历不得修正。

　　医生 工作量太大难免潦草

　　安定重生老年病医院院长陆治苹说：“‘天书病历’连医生也不必定能看懂，如果病人转院，其他医生很难详细控制患者的病史。”看不清的“带病”病历往往会成为伤害医患双方的“双刃剑”，新规范的动身点就是保证医患双方的合法权益。但新规能否落实，很多医生和患者持不乐观态度。不少医生表现，因为医疗资源紧张，每天门诊量太大，为节俭时光字写得草、应用简称或代码，规范落实难度很大。”

　　记者懂得到，昆明各大医院已开端应用规范清楚的电子打印处方。但部分医院表现，推广电子病历面临资金及部分医生操作难等问题，短期内也难实现。

　　律师 落实需明白处分办法

　　云南天外天律师事务所主任罗柯表现，病人有权请求医生规范书写病历，但要落实还须要明白相应处分办法。

　　争议二

　　医院代签手术能否真正落实

　　新规

　　病历新规第10条规定：对需取得患者书面赞成方可进行的医疗运动，应该由患者本人签订知情赞成书。患者不具备完整民事行动才能时，应该由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应该由其授权的人员签字;为挽救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情形下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

　　医院 担忧操作中处于两难地步

　　早在2002年，卫生部公布的《病历书写根本规范》(试行)中就有相似“医院代签救命”的规定;国务院1994年公布的《医疗机构管理条例》也规定，因实行掩护性医疗办法不宜向患者解释情形的，应将有关情形告诉患者近亲属，由患者近亲属签订知情赞成书，并及时记载，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签订赞成书的，由患者的法定代理人或者关系人签订赞成书。

　　“像这种情形，每个医院都碰到过很多。医院都会尽量以挽救病人为主，自动承担起这个义务。”

　　据懂得，“家眷不在现场”的病人，以车祸、意外伤等最多，作为第三方，医院出于人道主义精力努力救人，但医院的行动是合情合理却不合法。医院代签手术往往会涌现三种不良效果：首先，手术失败极有可能惹来官司。其二，虽然手术胜利，但家眷一直没来，医院只好承担所有医疗费用。还有，患方可以自己未赞成动手术而谢绝交费。

　　市民 极有可能引发医患纠纷

　　有市民以为，新规对何种医疗属于 “挽救”、何种情形属于“无法及时签字”的规定还不清楚，有可能引发医患纠纷。安定重生老年病医院院长陆治苹说，医疗是一种高风险行业，加之现行的医疗事故鉴定缺少应有的社会公信力，医院代患方签字，一旦逝世亡或涌现其他问题，患方极可能以为属于医疗事故。

　　律师 鉴定系统完美方能落实

　　法律界人士以为，新规中“可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”意味着，医疗机构“可”签字，也“可”不签。如何保证医疗机构愿意代签，同时避免引发不必要的医患纠纷，这须要树立独立的第三方医疗事故鉴定系统。

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