中国公立医院改革试点起航 调整局中人利益阻力

　　2月2日，国务院常务会讨论并原则通过《公立医院改造试点的指点看法》。此资讯被业界人士解读为医疗体制改造进入核心攻坚阶段。

　　“公立医院改造试点的核心应当是，寻找新的制度支配，让政府、医院和医生各归其位、各行其责、各得其利。”北京大学政府管理学院教授顾昕这样表达他对公立医院改造试点的态度。

　　和许多国度不同，中国的公立医院在数目上构成了医疗服务的绝对多数。它的改造胜利与否将在很大水平上决议着新医改的命运，也决议着所有患者未来的福祉。然而，公立医院如何改造并无现成的样板可供模拟，如何设计以求最佳后果也无一致的意见。何况，现行体制经久弥深，行政化和商业化纠结一起，改造则势必调剂局中人利与益，阻力之大也令人担心。

　　早在去年2月，温家宝总理与网友交换时就曾表现，医疗体制改造最艰苦的也是最主要的，是公立医院的改造;一年之后，他在和科教文卫体界代表的座谈会上再次表现，“公立医院改造是医药卫生体制改造的难点。通过改造既要让患者满意，又要调动宽大医护人员的积极性。这一步不好迈，但我们有决心迈过去。”

　　主管部门：不应成为公立医院“总院长”

　　“在新体制中，政府应当做什么、怎么做，非常症结。尤其是斟酌到国情，政府角色定位关乎改造的成败。”顾昕说，公立医院目前存在的一些问题在必定水平上跟以往政府的缺位与越位有很大关系，“该管的不管，或者没管好，不该管的，却偏偏横插几刀，这种现象过去在卫生范畴很广泛。投入不够、政事不分、管理凌乱是其最集中的体现。”

　　公立医院虽曰“公立”，但是长期以来，政府投入一直不够。有数据表明，现在公立医院90%以上的支出靠自己，政府财政上的支撑不到10%。作为欠账的补偿，政府于上世纪90年代将商业化机制引入，且许可公立医院通过卖药谋求生存、发展。此门一开，看病越来越难、越来越贵，最终导致患者不堪其负，怨声载道。面对责备，医院也有委屈：政府不给够钱，还不让我们自己挣，怎么活?

　　医院的委屈也不是一点道理没有。顾昕以为，既然医疗卫生是社会公益性事业，政府的第一义务就是掏钱和组织筹资。先不论补医院，还是补患者，起码政府应当“补”这个账，而不是所有的问题都由患者自己扛。财政该拿出多少，必需有个明白的说法和严厉的规章。另外，顾昕也表现，政府一包到底的想法也是不现实的，还应当组织社会资金顺利流入卫生范畴。

　　除了卫生投入不足外，以往还有两个显著“缺位”为人所诟病：一是政府主管部门和公立医院之间权责不清，主管部门的角色隐约，既是“裁判员”又是“活动员”，容易引发监管缺位，造成执法不公、效力低下;二是政府“办医”职能疏散在各个部门，医院的项目，院长要跑多个“婆婆”，导致公立医院运营难。

　　在2月2日通过的《公立医院改造试点的指点看法》中，“改造公立医院管理体制和运行、监管机制。积极摸索管办离开的有效情势，加强公立医院的活力和活气，进一步完美分配鼓励机制”被列为重要义务之一。“‘管办离开’，不论是从经济学角度讲，还是从管理学的角度讲，我想不出比它更主要的根本原则。北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩曾对记者说，虽然医疗卫生属于社会公益性事业，但是这并不意味着须要政府亲自去办医院，“这是两码事儿，政府的长项绝不在于亲力亲为供给医疗服务上。”

　　刘国恩以为，政府主管部门不应当成为公立医院的“总院长”。“管办一体，医院引导会把精神放在和上级搞好关系上，惟有如此能力获得更多资源;如果通过医保配置资源，那么他的精神将转而用在为患者服务上。”在他看来，过去管办不离开，不仅造成一些公立医院的行动失控，也造成对其他医疗机构的不公正待遇。尽管20多年来我们都倡导社会资本办医院，可是却从来没有迎来社会资本办医的春天，为什么?外表看，私营医院多是扶不起的阿斗;根源上，这跟体制作成的种种现实不平等相干。

　　不少专家都多次提示，“只要且只有靠政府能力实现公益性”的意见是狭隘而有害的。公共选择理论已经证明了各级政府也有自己的好处诉求，而且会应用垄断的权利寻求利润。“本轮改造必需解决政府权责的边界问题，否则，各种扭曲、乱象还是难以避免。”顾昕说。

　　公立医院：要不要成为货真价实的独立法人

　　公立医院的定位向来是个问题。连一些院长也困惑自己的身份：官员、经理人、业务能手?依照行政级别、经营职责和善于之事，都有那么点意思，然而都不完整是。事实上，从引入商业化以来，公立医院的性质就一直让人颇费思量。

　　按有关职能部门的说法，公立医院是政府和国有企业应用国有资产举行的社会公益性事业单位，是我国公共服务系统的主要组成部分，这就决议了任何变更都必需牢牢遵守公益性为前提，把人民群众的健康权益放在第一位。而且，“公立医院的资产不是经营性资产，不能照搬、照抄国有企业改造的做法。”

　　然而，人们还是常常觉得公立医院定位和现实的差距。一位不愿具名的院长说，公立医院服务行动到底应是“利润最大化”，还是满足患者的“效用最大化”;是千方百计占据医疗服务市场，扩展医院收益，还是斟酌如何为患者供给质优价廉的医疗服务?从理论上讲，都当是后者;实际中却全是奔前者而去。

　　有研讨人员称，这跟过去的改造始终在医院内部运营上做文章不无关系。公立医院属于事业单位，但是国度对事业单位改造长期没形成总体计划。医院财产的占领权、应用权、收益权、处理权界定都不清不楚，医院所有者、决策者、经营者、劳动者的责权力也是一本糊涂账。一些医院管理上的失控在情理之中。

　　目前，深圳市的试点计划已经提出来，公立医院要试着搞法人化。具体是：深圳市、区两级政府将成立由相干政府职能部门、人大代表、政协委员、企业家、法律专业人士、人民警察、社区工作者代表共同组成的公立医院管理委员会，代表政府集中行使公立医院的重大保障决策、审计医院财务收支和经济义务、评议医院和院长等职责，从多个“婆婆”到一个“婆婆”，理顺政府职能部门的“办医保障”职能。

　　卫生行政部门将以签署合同的方法将医院委托给医院管理组织经营管理，同时派出总会计师落实出资人监管权责。院长任期内公益性目的、社会义务目的、医疗质量目的、学科发展目的、病人满意度、员工满意度以及对社会许诺的服务目的等绩效目的，都一一列明在合同里，达不到目的，院长就被请“下课”。在强化监管的同时，卫生行政部门也“放权”给院长，不再具体干预医院的人、财、物运行，让医院的运营更灵巧。

　　对这样的改造计划，顾昕说，他举双手赞同。很久之前，他就开端呼吁公立医院法人化。在顾昕看来，所谓医院，无论是公立的，还是民营的，无非都是为大众看病治病的服务机构。公立医院，无非就是政府出资兴办的医疗机构。医院为大众看病治病，无论如何是要收费的。至于付账者，那是医疗保障系统的问题。

　　当医院的重要收入来自医保机构，那么它为了竞取更多资源和业务，必需厉行改造，进步效力，唯有如此能力改良医护人员待遇。在此进程中，公立医院必定会掌握成本，其中下降药品开支自然会成为成本掌握的主要一环。如此，药价和药费的降低远远不止实行“药品零差率”政策所等待的15%。

　　“无论是进步效力，还是掌握成本，必需是在竞争的制度环境中能力实现。这就须要推动管办离开，让公立医院成为货真价实的独立法人，同民营医疗机构公正竞争。”顾昕说，不基本上解决医院的身份问题，而是执着于医院该不该盈利，进而管束它怎么卖药，实在是舍本逐末、缘木求鱼。

　　医生劳动的定价系统如何确立

　　“无论从现实动身，还是从历史经验看，公立医院改造，如果不处置好医生的问题，都是没有远景的。”协和医科大学出版社社长袁钟说，医改不能没有医生的声音，公立医院改造更不能疏忽医生的须要，究竟最后干活的、履行的，还是这个群体。

　　他指出，对医生而言，当前最急切的事情是劳动价值如何被正常体现。相对而言，医生是受教导水平较高的群体，医疗服务也是高风险的行业，为什么劳动价值却不能体面地实现?一个专家号才15元，还要和医院分成，要知道医生当上“专家”是付出了多么大的尽力。医生劳动的定价系统必需彻底转变，让优良的医生得到合理的回报，卫生事业才会走向良性循环。

　　经济学家汪丁丁也曾关注过医疗服务的定价问题。他以为，当前的体制勉励“劣币淘汰良币”——清廉守法的好医生被逐渐消灭，而擅长获取“不合法”收入的坏医生却如雨后春笋一样。

　　他剖析说，一位高中毕业生考入一所重点大学并获得学士和博士学位，通常须要八年时光。对学生的父母和家族而言，这名学生的“人力资本”投资与形成的预期时光是八年。假设医科教导的费用与其他学科的教导费用相差不多或同步变动，那么，基于投资的时光预期，学生及其家族将请求与“教导时光”成正比的投资回报率。中国和西方的经验研讨都表明，教导投资的回报率随教导时光的延伸而增长。

　　基于上述各项假设，再依据我国人口期望寿命、劳动年纪人口总量、人均公民生产总值和每千人拥有的医师数目，汪丁丁匡算，在中国都市地域，医师的每月总收入(“合法”部分与“不合法”部分之和)无论如何不应低于5000元人民币。如果低于这一价钱，作为一种职业，选择“医师”就是不合算的。可是，依据相当普遍的调查，至2005年上半年，绝大多数“主治医”以上职称的医师的“合法”收入，不超过每月4000元人民币。

　　在这种情形下，医生的选择有两个：一，为自己发明足够多的“不合法”收入;二，下降供给医疗服务的意愿。不管哪一种，都是不利于医患整体好处的。这也是大处方、大检讨泛滥成灾的一个成因。

　　《公立医院改造试点的指点看法》中提出：“充足调动医务人员的积极性”“服务收费”。然而，如何调动，怎么收费，尚缺少进一步的细节。袁钟认为，医疗卫生的公益性质不该影响到医生的合理回报。“何况，医疗本身的特别性和不对称性，医生要想获取好处是非常容易而难以监管的。”

其他热门新闻链接：

3000万农民工"性饥饿"，谁管？

修长女子被称“象腿女” 双腿重达97.5公斤（图）

神奇！植物人也能对外跟人交换？

65000年历史古语失传的本相揭秘！（图）

警示！女中学生性教导缺失自拍热辣视频

（实习编纂：冼雪明）