山西两医院血液透析感染丙肝事故:存在三大问题

　　据卫生部网站资讯，近期，山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院产生患者因血液透析沾染丙肝的事件，山西省卫生厅对该事件进行了调查和处置。卫生部现将有关情形通报如下：

　　山西省卫生厅于2009年2月27日接到太原公交公司职工医院6名患者投诉，反应在该院进行血液透析沾染丙肝。山西省卫生厅立即责成太原市卫生局组织进行调查。经调查，有47名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测的成果表明，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。经对太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院的现场检讨，两所医院违背了《医院沾染管理方法》、《血液透析器复用操作规范》，存在血液透析患者沾染丙肝的隐患。

　　重要问题包含：

　　一是缺失有关规章制度。两所医院违背了《医院沾染管理方法》的规定，没有针对血液透析沾染管理制订并落实相应的规章制度、工作规范和技巧规程。特殊是太原公交公司职工医院，血液透析室的管理十分凌乱。

　　二是反复应用一次性血液透析器。两所医院均存在反复应用一次性血液透析器的问题。太原公交公司职工医院不仅反复应用一次性血液透析器，而且反复应用一次性血液透析管路。

　　三是存在诸多交叉沾染的隐患。两所医院违背了《血液透析器复用操作规范》，对血液透析器的处置进程不规范，不进行测漏实验和质量监测，消毒办法不准确。特殊是太原公交公司职工医院，对丙肝抗体阳性患者不能实行专机血液透析和专区处置血液透析器，并应用工业用过氧乙酸对血液透析器进行消毒，存在交叉沾染和安全隐患。

　　山西省卫生厅、太原市卫生局对该事件高度看重，已于2009年3月3日责令太原公交公司职工医院血液透析室停业整理，对山西煤炭中心医院下达了整改看法。鉴于太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院对患者沾染丙肝负有义务，太原公交公司职工医院上级主管部门已经撤销医院主持工作的常务副院长和副院长的职务并给予行政记过处罚；山西煤炭中心医院上级主管部门已经撤销医院主管副院长的职务并给予警告处罚。两所医院血液透析室主任、护士长等相干义务人被撤职。 出色推举 一个14岁男孩的性迷惑 实拍惠州老鼠干一条街(图) 网上传言带花的黄瓜含避孕药 臭皮鞋被我们吃进肚里(图) 恼怒！男医生别碰我老婆私处 曝光人造鸡蛋造假全进程(组图) 巨汗！90后女追男遭受性勒索 男大学生艳遇后不堪压力欲自杀

（义务编纂：吴佳子）