院方强调,会增强当值员工对工作指引的认知和警觉,如发明有任何人为毛病,将依据人力资源守则作出恰当跟进,同时已分离向两名男婴的父母作出说明和致歉。
给男婴注入过量吗啡
香港伊丽莎白医院发言人徐女士颁布了吗啡过量输入事件。7月18日,一名男婴因小儿黄疸在该院留医。随后,医生发明婴儿涌现呼吸喘咛,发出“唏唏”的声音。医护人员在7月23日为男婴进行支气管镜检讨,由于进行该项检讨程序时,要将视察镜插入婴儿体内,而婴儿当时动作较大,为安全起见和便利检讨,医生决议为男婴打入有镇定作用的吗啡。
徐女士称,男婴在静脉注入2.5毫克吗啡后并未有异常,但在完成检讨程序约15分钟后,医护人员在复核记载时,马上发明注入的吗啡剂量应为0.25毫克,而非2.5毫克,药物输入过量9倍。医护人员随即为婴儿进行相应治疗,并马上给予对应吗啡的解药,以作抵消吗啡的副作用。医生发明,当时婴儿并没有涌现任何并发症,血氧、血压和心跳亦无异常,并无昏迷情形。
院方在产生意外后,马上接洽男婴父母,并向他们说明和致歉。徐女士告知记者,医院在连日紧密监察及相应治理下,持续两天进行相应治疗,男婴已经于26日完整恢复,现时吗啡的药性已完整减退,情形已回复正常,能顺利喂食,药物事故并不会对男婴造成后遗影响。
香港医院药剂师学会副会长苏曜华表现,对用药过量到事故表现遗憾,对于意外的产生,他估量与医院病房忙碌,医护人员人手不足有关系。
为早产男婴输错血
该次医疗事故已经是一周内,伊丽莎白医院第二次涌现意外,在本月18日,伊院就曾为一名早产男婴输错血。
院方发言人徐女士向记者称,当天,一位B型血的早产男婴须要输血,血库原应为婴儿配输O型血,以免涌现溶血危险,但病理学部门当日复检血液样本时,发明护士输错B型血给婴儿。
徐女士表现,在一般情形下,初生婴儿体内或会带有其母亲的血液抗体,因此在血液配对程序中,医院血库会选择与母亲及婴儿均吻合的血液,以防源自母亲的抗体对输入婴儿体内的血液可能发生溶血反响。由于该名婴儿属B血型,而母亲则属O血型,母亲体内有B型血抗体,因婴儿刚从母体出身,会带有母亲的B型血抗体,因此依照正常程序,血库会向婴儿输入O型血液。但医院病理学部门其落后行复核血液样本化验时,发明早前为婴儿所输入的是B型血液,院方随即为他做血液检讨及化验复核,成果显示婴儿在输血前体内源自母亲的B抗体已降至微量,临床检讨亦没有异常反响。
医院检查用药程序
对医疗事故的频密产生,以及均产生在婴儿身上,徐女士表现,输血和注射吗啡是分由两个部门进行工作,输错血是血库在配血程序中涌现问题,而不是在病房中进行;而注射吗啡则属于病房的处方涌现问题,处方药物是医生开的,护士负责履行。
针对两件事件的义务人和毛病缘由,徐女士称院方已经分离有两个调查小组进行进一步深刻调查,并在两件事故产生后,院方已分离透过“严重事故通报体系”和“早期事故通报体系”呈报医管局及医院管理层。
院方非常关注事件,已成立调查小组就事件做深刻调查,检查有关处方药物的程序及安全应用药物的指引,同时增强医护人员有关药物处方和复核程序的警觉,避免同类事件再次产生。
(义务编纂:郎成林)
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