患者一年半被转院13次 医院套取医保基金有新招

　　直到云南省医保中心介入后，他们才惊讶地知道，这条子虚乌有的“规定”，竟是医院为了防止医保费用超支而对他们进行的误导。这并非孤例。另一位患脑梗的参保患者，也在一年时光内住院11次，其中不乏被迫转院的情形。

　　据调查，在被称为“分解住院”的现象背后，一边是医保中心为保证医保基金不超支，制订限额“卡”住医院，另一边是医院为实现自身好处最大化，想方设法打“擦边球”。而夹在两者中间、没有知情权和话语权的参保患者的好处却被疏忽了。

　　一年半内转院13次

　　40年前，何老先生罹患脑膜瘤，做了手术后，一直服药疗养。2006年6月，他病情恶化住进了医院，治疗了一个月刚有所好转时，医生就请他出院。

　　何老先生被告诉：由于他属于云南省医疗保险参保人员，依据云南省医保中心的“规定”，每次住院最多一个月，每次治疗费用最高1万元。时限一到，不论病情如何，患者必需出院。如果想以同一病种再次入住同一家医院，必需等15天以后。

　　在这条“规定”下，一年半的时光内，何老先生在昆明的7家医院辗转住院13次。每次住院快满一个月时，家人就得重新接洽医院，如果不巧没有床位便只能回家暂住。频繁转院多次后，何老先生的病情有所加重。

　　每次住院，多则消费上万元，少则七八千元。令人无奈的是，每次入院都要重新做一回惯例检讨，在别的医院做的检讨“随着病情变更只能留作参考”。何老先生也曾愿望持续住院自费治疗，但菲薄的退休工资无法承担每天数百元的费用。

　　何老先生的老伴说，如果没有医保，以一家之力很难支持这么长时光的治疗，但她不明确：为什么医保中心会制订如此不人道的规定？

　　医院收的医保病人越多，亏损越大？

　　何老先生的遭受经当地媒体曝光后，云南省医保中心快速作出反响，出面澄清：医保部门从未作过“住院不能超过一个月，一次治疗限额1万元”的规定。事实上，医院此举是显著的分解住院、推诿谢绝医保患者的行动，违背了医保协定规定。

　　云南省医保中心副主任潘华说：“医保中心强调，定点医院在病情不许可的情形下，绝不能请求病人出院，否则，由此造成的不良效果由医院承担。”

　　“限制住院时光和费用是违反医疗原则、伤害宽大参保人员的好处的。”对于何老先生一家的误会，潘华说，没有哪个医生敢公开宣称医保中心有这样的规定，“但不消除少数医务人员在私下进行歪曲和误导”。

　　为什么医务人员要推诿、误导医保病人？昆明某三甲医院医保办负责人说，现行医保政策的结算方法不科学，使“医院收的医保病人越多，亏损越大”。

　　与全国大多数地域一样，云南省城镇职工根本医疗保险住院费实施的是“总量掌握，定额结算”的操作方法。每年年初，省医保中心依据年度基金收入预测和住院产生规律肯定每季度的支出预算，再肯定各医院医保病人次均住院费用的定额尺度。

　　参保病人住院后，只要付清自费部分(约为25%至30%)便可结账出院，其余部分由医保中心在每季度末与医院进行结算。比如，对于省级医院来说，云南省医保中心肯定的人均住院定额是9200元，当某一季度参保病人产生的平均住院费用低于或等于9200元时，医院可以据实收回全体费用；但如果所有参保病人的平均住院费用超过了9200元，医保中心则先照实支付人均9200元以内的住院费，剩下的只能等到年底时，视兼顾基金的结余情形肯定一个系数，“补助”一部分。如果系数为0.5，医院就只能收回超定额费用的一半，其余一半则随着系数“蒸发”掉了。

　　昆明某三甲医院供给的数字表明，截至2006年年底，云南省、昆明市两级医保病人在该医院产生的医疗费用中，有4400万元被“蒸发”了，相当于该医院两年的结余。

　　“参保人员的医疗费用中显著有水分”

　　然而，在医保中心看来，被“蒸发”掉的全都是对医院违规行动的罚款和对部分超定额费用的扣款。

　　潘华说，医院为什么不反问一下自己，是不是医疗费用太高了？

　　一个事实是：云南省医保参保人员的平均住院费用远高于社会平均住院费用。依据云南省卫生厅的公示，2007年第三季度各省级医院(除单独核算定额的专科医院外)的社会人均住院费用均不超过9000元。潘华说，省医保给的9200元人均定额绰绰有余，但仍有医院埋怨“不够用”。

　　一位熟知医保的业内人士说，由于未参保人员中包含了住院天数较短、费用较少的儿童和农民，社会平均住院费用比参保人员住院费用低一点是正常的，但是如果两个数字差得太多，“解释参保人员的医疗费用中显著有水分”。

　　“勤俭医疗开支的空间绝对是有的，而且很大。如果所有的定点医疗机构都能用低廉的医疗费用供给服务的话，医保基金确定是够用的。”这位人士说。

　　据懂得，云南省医保基金启动之初实行的是简略的全额报销，即医院产生了多少费用医保中心都照付不误。医保基金启动的2001年，不但保障了所有参保人员的医疗费用，还有1600万元的结余。可到了2002年，这1600万元就和当年的基金收入一起，全体支付给了医院。

　　这种全额报销的结算办法，“勉励”了医保费用的超速增加。在这两年多的时光里，云南省人均住院费用的涨幅超过50%。2000年医保启动前，社会平均住院费用是6700元；医保启动后，2001年参保病人平均住院费用是9000元，到2002年涨到了11000元。

　　“在没有重大疫情、灾情的情形下，医疗费用像这样涨是不正常的。”潘华说。

　　省医保中心意识到，筹资的涨幅远跟不上医疗费用的增加，医保基金崩盘难以避免，于是在2002年年底出台了新的结算方法，下降了报销比例。

　　“患者是吃饭的，医保中心是‘埋单’的，医院又开饭馆又点菜。什么叫根本医疗保险？坐草墩、吃大排档，农家乐的程度，你非要给人吃海鲜，医保中心付得起吗？只能下定额。”上述业内人士说。

　　医院“充足应用”医保定额

　　新的结算办法有效地遏制了医保病人平均住院费用的增加，2006年省医保人均住院费用从11000元回落到7900元。但与此同时，“医保零利润，医院负利润”的说法在一些医院内部非常风行，部分医院在如何“充足应用”医保定额上绞尽了脑汁。

　　一位不愿意泄漏姓名的外科医生说，医保中心给医院下定额，医院就将定额指标分配给每个科室，超额部分只能由科室自己承担。于是各科室又将定额转嫁到病人头上。他所在的科室的定额是人均8000元。

　　尽管医保中心明白反对将医保定额懂得为“医保中心给每个病人9200元”，但是几乎所有的医院都在暗地里测算单个病人的住院费用。一方面，在定额规模内，医院用大处方、乱检讨、延伸住院时光的手段，使收入最大化。“有的原来只要2000元就可以出院的，医院非要让他用到8000元；有的上呼吸道沾染患者也要住院，做阑尾炎手术也大批服用抗生素。”

　　另一方面，一旦超过定额，医院就想方设法让病人出院，或采取分解住院、迫其转院等，以防止超支后医保中心扣款。

　　一位医保专家承认，这种结算方法“带来了一些副作用，使医、患、保三方关系不是很协调”。

　　有医院埋怨，在医院、医保中心和患者的三角关系中，医保中心用“定额”来卡住医院的手脚，把医务人员推到与患者产生冲突的最前沿。

　　“医生原来应当全心搞科研，护士长应当把更多的精神放在护理质量的进步上，但现在却忙于学习医保政策、忙于查账、忙于敷衍医保中心的检讨。”某三甲医院总会计师说，医保中心想下降医疗费用，却不从政策层面想方法，而把说明医保政策的义务全都推给了医生和护士。

　　对此，潘华反驳说：“医务人员不要老认为外界的压力大于医疗职责的压力。你要想一想，你的服务对象是老百姓，你们的信息是不对等的，你有没有责任帮病人省钱？”

　　潘华说，医保经办部门对各类违规行动采用了抽查20%的病历、5倍罚款等方法来监控、查处。

　　上个星期，云南省医保中心请求相干7家定点医院的医保办提交了何老先生的病历。潘华说，经过检讨，确切存在“分解住院”的情形，但他没有泄漏具体情形和处置成果。

　　而何老先生一家在众多关注的眼光中选择了缄默。他们担忧，如果得罪了医院，今后住院会更加艰苦。

（义务编纂：姚青）