医院制剂

　　８月１日，由国度食品药品监视管理局（以下简称ＳＦＤＡ）出台的《医疗机构制剂注册管理方法》（以下简称《注册方法》）正式实行。至此，我国对医疗机构制剂的监管从２０００年８月制剂允许证的换证、2001年实行的制剂配制质量管理、今年６月实行的制剂配制监视管理再到８月１日实行的《注册方法》，国度对医疗机构制剂形成了强有力的体系监管。但是，这层层的规定似乎成了大部分医院制剂无法跨越的龙门，医院制剂的现实存在与政策的可操作性不可避免地撞车。同时相干法规的缺失，犹如雪上加霜，使医院制剂举步维艰。医院制剂还有没有生存空间？我们不禁困惑。

　　现实：医院制剂大幅萎缩

　　我国医院制剂是为临床治疗的须要而发展起来的，它源于我国制药工业的落伍，过去，我国药品生产长期处于供不应求状况。为了保证医疗工作的开展，医院药学技巧人员在十分艰难的条件下树立了制剂室，研发了一批疗效好价钱低用处广的医院制剂。

　　在过去的几十年中，医疗机构制剂对保证医疗和科研的须要，研讨新剂型、新制剂曾施展了主要作用。随着我国医药工业和商业的发展，越来越多的药品可以由专业化的企业生产，由发达的医药商业供应。医院制剂室受生产装备和工艺条件的限制，逐步萎缩或转变功效。

　　积水潭医院的刘礼斌说：“医院制剂这几年显著出现萎缩的趋势，这是不可否定的，表示其一是品种的减少，比如我们医院本来1990年左右200来种，到2000年时剩下七八十种，现在用的也就四五十种。其二是制剂室的数目也显著减少，全国25个省市，在2000年换证之前是6744个，换证之后就是4020个，减少了1/3多；其三是制剂室的尺度太陈腐，北京市的尺度1984年的，它收载的中西药制剂是468种，卫生部的尺度是1994年的，收载西药制剂是240多种。

　　从我们医院看，制剂室的范围以前是1200多平方米，到后来萎缩到400平方米左右，到2003年，我们就武断地撤消了。撤消后，我们重要通过委托加工和调拨，保持着医院制剂的应用。”

　　据同仁医院赵环宇介绍，同仁医院今年四月份统一装修，医院整体布局要调剂，以前制剂室在旧楼，旧楼要装修，所以就把制剂室撤消了。本来的一些制剂重要通过委托加工和调拨保持医院制剂的应用。

　　据广东省的统计，经过《换发医疗机构制剂允许证验收尺度》（以下简称《验收尺度》）、《医疗机构制剂配制质量管理规范》（以下简称《质量规范》）的几年实行，广东省新建投资超过1000万元的大型制剂室６个，改革资金超过100万元的19个，截止到2003年底为止全省取得制剂允许证的制剂室近400个，比换证之前减少了122家；取得大容量注射剂生产规模的制剂室由本来的321家减少到近80家。

　　政府：法规陆续出台规范制剂

　　近年来，国度对医疗机构制剂法规建设的力度增强，一是国度药品监视管理局于2000年8月宣布的《验收尺度》，对《医疗机构制剂允许证》的验收提出了明白的请求，这一尺度无论在硬件建设还是在软件管理上都较以前的验收尺度有很大的进步。

　　在新修订的药品管理法公布的同时，2000年12月，SFDA又公布了《质量规范》（GPP），这是我国第一部针对医院制剂制订的质量管理法规，同时也为规范医院制剂的管理和保证制剂质量供给了更高的尺度和请求。

　　此外，今年6月实行了《医疗机构制剂配制监视管理方法》（以下简称《监视方法》），据SFDA药品安全监管司相干负责人介绍，各级药品监视管理部门在医疗机构制剂室的换证验收和对医疗机构制剂室的监视检讨中，发明有些问题须要尽快制订统一的规范。如医疗机构新建制剂室如何申报，医疗机构制剂允许证如何管理，中医医疗机构制剂委托配制如何管理等等，都须要通过制订《监视方法》来解决。

　　该《监视方法》重要规定医疗机构制剂委托配制仅限于具有《医疗机构制剂允许证》且取得制剂同意文号，并属于“医院”类别的医疗机构的中药制剂。并且委托配制的条件是受托方必需是本辖区内取得相应剂型的《医疗机构制剂允许证》的医疗机构或取得《药品生产质量管理规范》认证证书的药品生产企业。

　　8月1日，SFDA公布的《注册方法》正式实行，针对该方法出台背景，药品注册司负责人介绍说，长期以来，医疗机构制剂实施的是备案管理，没有实施严厉的注册审批制度。这制渡过于宽松，使得各医疗就够竞相配制一些程度低、短平快的品种，造成制剂品种的泛滥。

　　上世纪90年代末，虽然不少省、自治区直辖市药品监视管理部门制订了制剂品种的申报和审批方法，但是各省（区市）对制剂品种的管理方法各不雷同。一部分省（区市）只对医院制剂规范收载的尺度制剂进行审批和备案，而且审批和备案大部分由地、市级药品监视管理部门实行，致使对制剂品种的审批、管理请求宽严不一。重要原因是对医疗机构制剂申请人的主体资历没有严厉限制。个体门诊部、诊所都可以申请制剂，由此发生了诸如违法配制制剂、制剂质量拙劣、“专科”或“门诊”泛滥，夸张宣扬、刊播广告、变相出售、非法盈利、诱骗群众等问题，给宽大人民群众用药带来很多不安全因素。

　　另外，医疗机构制剂还存在在申报资料的技巧请求偏低，质量尺度请求偏低，质量难以有效掌握，对制剂室的环境、装备、人员、配制进程、检验装备等请求不明白，管理制度不严厉等问题。

　　注册管理方法重要规定医疗机构制剂一般不得调解，医疗机构制剂，应该是市场上没有供给的品种，并且在７种情况下不得申报。对医疗机构申请人资历及委托配制问题做出了严厉规定。

　　专家：法规不符合实际

　　作为《注册方法》起草人之一，北医三院张小乐介绍：“注册管理方法大概在三四年前就开端起草，现在这个文本和之前起草的已经大相径庭，也可以说面目全非，当时召集几位医院制剂负责人和处所药监局注册处的负责人，大家拟定注册管理方法草稿。当时我们想要尽量符合医院工作的实际，另外也要有前瞻性和国度药品监视管理局对制剂严厉管理的精力相吻合。

　　现在看到这个注册管理方法，觉得问题挺多，说到底是有些办法条文不符合我们工作的实际，如制剂的委托加工、制剂的调拨等问题，这跟我们的实际情形严重相脱离。尤其在北京，在很长时光内，北京市药品监视管理局还是支撑医院制剂的工作的，包含委托加工和配制是支撑的，如果依照SFDA的《监视方法》和《注册方法》，医院制剂将要受到很大限制。

　　有些办法规定的没有道理，如《注册方法》第三十八条规定，医疗机构不再具有配制制剂的资历或者条件时，其取得的相应的制剂同意文号自行废除……但许可委托配制的中药制剂同意文号除外。为什么只许可中药制剂委托加工，为什么其他化学药品不行呢？从各种角度来说，化学制剂更好掌握。我以为原因之一可能是今年两会期间，中医药界的政协委员掩护中医药呼吁祖国中医药遗产的发掘，他们的看法反应到提案有反应到医药管理局，他们有了话语权。但是作为法规，不能谁的呼声高就倾向谁，中药遗产应当掩护，但中西药制剂的配制和委托加工应当一视同仁。

　　法规出台后，首先要斟酌到履行层有没有可操作性。在2001年换证时，如北大医院等一些校级医院的制剂室都下马了，实际上他们很须要一些制剂，如滴眼液等，因为学生经费少，制剂廉价。现在他们向我们北三院调拨，注册管理方法出台后，他们就不能调拨或者说每次调拨手续繁琐，那这些须要医院制剂的医院怎么办，就等于逼着这些医院依据更高的请求重新树立制剂室。”

　　积水潭医院刘礼斌介绍，关于制剂调拨，在方法中规定三种情形：自然灾祸、疫情、突发事件或者临床急需而市场上没有的，但关于急需没有具体定义，是临时急需还是长期急需？

　　此外，调拨和委托加工还有自身的一个差别，调拨用的对方医院的制剂配方，这就可能受到医保的限制，而委托加工应用的自己的，这医保可以报销。依据《注册方法》规定，你没有医院制剂室就不具备注册医院制剂的条件，那我们就损失全体的医院制剂。

　　中日友爱医院陆进提出，注册管理方法好是好，但有几个处所存在疑义，在注册管理方法解释的第五点说，依据中医药理论组方，应用传统工艺配制，且该处方在本医疗机构具有5年以上应用历史的中药制剂，可免报资料13～17项。怎么来断定中医药临床5年等。

　　另外，中医药制剂可以委托加工规定太严了，你要办理委托加工必需到药监局办理手续依据药品的有效期，有的药品有效期，可操作性难。

　　北医三院张主任也指出，制剂《注册方法》第三十六条规定，省、自治区、直辖市（食品）药品监视管理部门对质量不稳固、疗效不确实、不良反响大或者其他原因伤害人体健康的医疗机构制剂，应责令医疗机构停滞配制，并撤销其同意文号。我以为这是医院制剂的轻视，你把医院制剂看做是药品，那就应当依照药品管理方法管理，监管方法里都有了，在注册管理方法里又出规定。反过来说，不及格的你怎么能批呢？

　　有的专家以为，对于调解与制剂的界定科学性不足、可操作性不强。《质量规范》对医院制剂的定义为：“医疗机构制剂是指医疗机构依据本单位临床须要而惯例配制、自用的固定处方制剂。”

　　75%的乙醇，是医院(含卫生院、站)均需惯例配制、并且是固定处方的消毒剂，依照现行的规定，你要配制，不管用量多少，就算是1～2个人的卫生站，也要依照规范树立合符请求的制剂室和药检室。这显然是不可行的。依照该定义，目前如口服补液的分装、外购的液体制剂的分装这些原于属于调解领域的品种已列为制剂管理，造成了普通制剂的规模越来越大，品种越来越多。因而，科学界定调解与制剂的界线，对于保证临床用药的须要、保障患者用药安全有效尤为主要。

　　法规：重点打击门诊制剂

　　《注册方法》中明白规定了医疗机构申请制剂的资历：未取得《医疗机构制剂允许证》或者《医疗机构制剂允许》无相应制剂剂型的“医院”类别的医疗机构可以申请医疗机构制剂，但必需同时提出委托配制制剂的申请。该规定中明白只有“医院”类别的医疗机构才可以申请。

　　一位在门诊工作的负责人提出：“我们现在把医疗机构分为医院类和门诊类的区分欠妥善，原则上讲医院90%的是公立医院，门诊中40%也是公立门诊，在这40%公立门诊中有些时很有范围的，很有实力的，比某些私营医院还要大。但是这些规定出台后，门诊就没有医院制剂了。

　　我认为，区分一个医疗机构不应当用门诊和医院区分，我们1997年以后医疗机构没有评定级别，医疗机构是否具备制剂？应当斟酌这个医疗机构医生的数目，学科带头人，科研队伍，试验室健全否，具备不具备视察制剂的才能等，而不应当依据你是不是医院级别来一刀切。

　　中国特点的社会保障是由门诊部疏散而树立的协调社会，现在国度提倡树立协调社区，勉励中西医药门诊进社区，这些门诊正好填补了国度资源的不足。门诊没有特点制剂，那这种作用自然会减小。”

　　业内：法规成难以逾越的龙门

　　在换证工作时，一位南方医院制剂科负责人就埋怨说：“规范医院制剂生产是好事，真正做到人民群众安全用药。但是国度对医院制剂的生产请求越来越高，一些制剂由于医院的生产车间不能达标就不能生产，而且国度规定，医院生产的制剂必需疗效确实、稳固，且市场上没有出售的。另外，医院制剂的利润率很低，只能是依照国度统一规定的批零差价出售。”

　　因此，一些药学专家以为，这些政策实际上这是给医院制剂设置了一道难以逾越的龙门。医院制剂室要生产药剂，重要的条件是各种相干生产和配套的装备必需通过国度相干部门的验收，而一个三甲医院要完整通过验收，大致要投入近千万元的资金；而依照该院药剂科每月90万元左右的产值来算，将一年的产值乘以5％，那么，一年只能赚到几十万元左右，而一时的投入这么大，此外还将有各种间断的投入，也都是难计其数的。

　　但是相干的物价部门的政策滞后，使制剂形成了投入大，成本大，价钱低，甚至无法收回成本的局势。在这种情形下，医院制剂不可能有经济效益。

　　即使有的医院跳过了龙门同样面临着困境，医院投入大批资金建制剂室，但是现在的规定又让委托加工和调拨操作变得艰苦，那么一个三甲医院投入几千万的资金树立制剂室却只能供给本医院的应用，那么必定造成资源的闲置糟蹋。

　　医院：制剂亏本

　　据大河报报道，2004年，河南省中医药制剂年出售额在10万以上的有11个品种，凋瘤丸年出售额更是到达了76万元，但亏本还是常有的事。2002年，河南省中医药制剂利润尚能坚持在3%左右的；在2003年，不仅没有盈利，还倒赔了18万；而到了2004年，制剂室亏损将近40万元。

　　河南中医院制剂科科长李中心对媒体说：“以后，制剂生产的请求尺度越来越高，医院制剂科室的投入也越来越大，制剂科的利润将越来越大。”他们还将投入500万～600万元建设制剂楼，而用于制剂楼净化环境的费用都将到达100多万元，否则将无法到达对制剂生产条件的尺度。另外医院还要进行GMP认证等，而制剂生产环境却是一个硬件尺度，这都是不小的累赘。

　　现在医院制剂的价钱实施的是“保持保本生产的原则”，由各省统一规定定额生产费用尺度，并规定医院制剂的零售价钱，由制剂成本加不超过5％的利润率制订。

　　如的卡因注射液(1%100毫升)、普鲁卡因注射液(2%100毫升)、眼用平衡盐(250毫升)医院制剂的零售价分离为6.04元，3.2元，2.78元；而药厂生产的零售价则分离为29元(1%5毫升)、16元和37元。两者相差几倍到十几倍之遥。因此，很多医院都是亏本经营。

　　《质量规范》对医院制剂软件和硬件提出了更高的请求，硬件设施、人力的成本进步了。同时随着物价的上调，药材成本进步了。但是医院制剂履行的价钱尺度仍是1997年北京市医院制剂利润5%的价钱尺度。专家以为，医院制剂产品年销量在500万元以上时会有盈利，但有几家医院的制剂能到达或超过这一出售额呢？

　　专家们指出，医院制剂规定出台了，相干法规如物价部门关于医院制剂价钱的规定却落伍了。如果仍然依照过去的物价规定，医院花巨资树立的高尺度现代化医院制剂室将无法保持运转。

　　医院制剂室：

　　是建还是撤消，进退两难

　　SFDA关于征求《质量规范》看法的通知附件二起草解释中给出医院制剂一个明白定位，指出“随着我国医药工业的日益发展，医疗机构的制剂范围和品种总的来说，是趋向于萎缩。但它又是不可撤消，不可能完整为药厂所代替的，并将长期存在下去。医疗机构制剂能亲密配合临床和科研的须要，制备药厂没有生产或供给不足，或由于质量不稳固不宜生产的品种，是药厂生产药品的有益弥补”。

　　而事实上医院制剂室处于为难地步，既不像企业，可以通过各种生产要素的优化组合，寻求利润的最大化；也不像事业单位(医院里的其他业务科室)，可以享受各级财政的定项(定额)补助。

　　《验收尺度》和《质量规范》对制剂室均有严厉的请求，而这些请求只是制剂配制的“根本请求、根本准则，是准入台阶”，而还“不是最高尺度”。因而，要建设一间符合规范的制剂室，其投入少则几十万，多则一两千万元人民币，但由于没有品种优势以及扭曲了的价钱系统，其投入与产出却是不成比例的。

　　医院制剂为难的盈利现状让医院不得不斟酌：是不是可以用其他药品来取代医院制剂。但实际上证明，同时官方也认可医院制剂不可能完整被代替，特殊是在一些具有中医特点的专科。《监视方法》中规定，医院制剂可委托取得GMP认证的药品生产企业配制。药检部门对医院制剂室的面积、设施、环境等都作了严厉的请求。这些硬件设施动辄就要消费几百万元。但是委托药品生产企业生产制剂，依照有关规定，办理委托生产的相干手续也是十分麻烦的。

　　注册管理方法出台后，使得医院制剂委托加工配制和调解变得艰苦甚至不可能。

　　据中日友爱医院陆进泄漏，中日医院正斟酌把制剂室撤消，政策出台了，本来盘算把西药制剂逐步撤消，能调拨就调拨，能从药厂买就从药厂买，因为中日医院是中西医联合的医院，必需保证中医药制剂的临床特点，据统计1999年医院制剂占药品出售的0.9%，2004年0.55%。政策出台后，就促使想下马的就不能下马，像积水潭医院想恢复制剂室，就斟酌到费用问题。

　　据统计，中日医院制剂是赔钱的，物价局1999年的批的定价低，如某制剂，他们的原料是进口的，但物价局给我们批的价钱是0.5元/支，成本核算价钱是15元/支，只能赔钱卖。从医院经营者角度来讲，就以为制剂室是赔钱的，单是为了保持医院临床用药，有的品种在市场上买不到，必需保持，《监视方法》调拨又成难堪题，医院的看法就挺大。

　　同仁医院也是进退两难的，据同仁医院制剂室负责人介绍，同仁医院今年四月份统一要装修，医院整体布局要调剂，以前制剂室在旧楼，旧楼要装修，所以就把制剂室撤消了。制剂就由世纪坛医院来做了。他们医院就涌现了这个问题，如果可以委托加工的话，就一直加工，但是现在规定如果没有制剂室的话，不能调拨，有的眼液需求量很大，现在的情形就是逼着医院重新建制剂室，但是如果依照药监局的尺度投入至少上千万元，投入是很大的，如果价钱跟不上，就是很大的抵触，而且尺度都是要进步。建还是不建，他们也正在迟疑。

　　相干人士谈：

　　医院制剂何去何从

　　医院制剂是我国制药业不发达时的有力弥补，随着我国医药制作业的发展和与国际医药认证相接轨，医院制剂退出历史的舞台只是时光的问题。有的专家指出，如果处置得好，大概在20年左右，西药制剂将退出医院制剂的领域。有的专家以为“医院制剂”在某种意义上，是适应我国的国情而逐步发展起来的，已形成中国特点，“医院制剂”有别于“工厂制剂”，又各自不能替代，在药品供给当中起着互补和拾遗补缺的作用。

　　医院制剂有其自身的特色和优势：适应性强，能及时满足临床须要，品种剂型杂、批量小，有的制剂一次只生产几十毫升，基本无法形成批量范围化生产；成品包装比拟简略，应用期限短等。业界人士就埋怨说，如果用市场上的医院制剂替代品就涉及到很多问题，如剂量，一片药丸要分成三份，患者看法很大；有的药品用量小，而市场上却是大包装，因为有效期限制，我们用不完，就只能跟别的医院合着买或者只能糟蹋等。正是医院制剂的长处决议了医院制剂存在的必要，有需求就应当有供给。

　　有的专家建议，树立大容量注射剂配置中心。卫生部、国度中医药管理局公布的《医疗机构药事管理暂行规定》第二十八条规定：医疗机构要依据临床须要逐步树立全肠外养分和肿瘤化疗药物等静脉液体配制中心［室］，实施集中配制和供给。制剂室的干净间就是开展静脉液体配制的良好场地。对于部分生产严重不足的制剂室，应该斟酌对其进行恰当的改革，使之成为大容量注射剂配制中心。既保证了大容量注射剂配制进程的更加安全，下降不良反响的产生率，进步了医院药学的档次，也盘活了沉淀的资产，避免了社会资源的糟蹋。

　　世纪坛医院刘礼斌以为，随着制剂室和对药品认证请求的进步，如果大家都建医院制剂室，这也是一种糟蹋，现在不是倡导建勤俭社会嘛。制剂委托加工和调拨是个不错的办法。但是倡导自然过渡，能替代的可以替代，医院制剂的30%在市场上有取代品。不能替代的但医院的确须要的制剂可归到专业的医药制造公司做。当然，这些药价确定高。此外要延续调拨应用，恰当的进步医院制剂的价钱。

　　广州铁路中心医院杨泽民以为，对临床必须、药厂又不愿生产的医院制剂实施集中生产、政府补助。勉励在必定的区域规模，由医院结合兴办中心制剂室，视同药厂管理。专门生产临床必须、药厂又不愿生产，或由于质量不稳固不宜生产的品种，以保证临床的用药须要。并实施政府定价，不能保持简略再生产的部分，由政府补助；或依照保持简略再生产的原则，依据价值规律由中心制剂室自行定价。

　　另外，经过近两年的制剂室换证，不少生产大容量注射剂的制剂室投入了巨资进行新建与扩建。这些制剂室的厂房、净化设施、工艺流程、生产装备、检验仪器等都不亚于许多小型的制药厂。目前这些制剂室大多均处于没多少品种可做、开工严重不足的地步，导致资源的严重糟蹋。因此，有关部门对符合大容量注射剂生产条件的制剂室，许可与药厂合作，贴牌生产，按合作药厂的处方、工艺、管理组织生产，并向厂方缴纳必定的管理费，所产品种在本院自用。药监管理部门则按委托生产的请求进行监管。

　　从事多年中医门诊的人士介绍，中医药制剂是专家经过临床多年实践，不断调剂处方而形成的有效的药品。注册方法出台后，门诊制剂以后就要注销，也不能进行委托加工。但这些制剂处方怎么处置。因此，他以为可以把技巧转让给大医院，也可以升级到与门诊级别的医院，由药监部门指定或认可的机构委托加工。

（实习编纂：李宁）