百姓所盼乃医改之源

　　2006年，历经10年的医疗改造，最终被以为“根本失败”。2007年“两会”上，全国人大代表和政协委员们说，中国将启动新的医疗卫生体制改造，扭转之前屡遭诟病的市场化改造导向，突出医疗机构的公共品公益特征，寻求惠及全民的“公正的医疗卫生保健”。那么，公示的几套医改造计划的焦点在哪里？新的医改计划的方向又是什么？

　　医改计划公示

　　2006年底肯定的新的医改计划出台时光是2007年6月，然而在2007年5月底八套医改计划集体“过堂”后，“6月推出公示”的说法，目前已难兑现。但因为清华大学的积极介入，在8月集体上呈的，将可能是九套计划。“如果不出什么意外的话，评审后的八套医改计划将在8月如期上交到国务院，如果‘清华计划’获得通过，就将会有九套新医改计划同时上呈。”一位参与医改计划的人士说。

　　目前，除麦肯锡和世界银行的计划迄今未见披露外，其他七套计划都有所披露。

　　世卫计划

　　世卫组织专家用“公正、效力(掌握成本)、质量”三项原则来定义中国卫生体系的改造目的。愿望在医疗卫生服务的供给和定价上积极地施展市场机制的作用,勉励私营卫活力构参与医疗服务。

　　北慷慨案

　　以人人享有健康的全民保健体制为终极目的,国度财政加大对公民健康投资。方向是,在医改计划的制度选择上,重要在服务筹资上离开:公共卫生由政府埋单；根本医疗由社会埋单；高端医疗由个人埋单。

　　复旦大学计划

　　与北慷慨案在诸多方面比拟一致,两个大学已经多次就此问题组织了交换与讨论。

　　国务院发展研讨中心计划

　　医疗服务必需以政府干涉为主导,保持公益性质,医院产权制度改造不是解决医疗问题的症结等。

　　北师慷慨案

　　通过政府向医疗机构购置服务的方法,来实现低消费、高效力、保证人人享有根本卫生保健的计划。其根本操作办法是,政府向医疗机构直接购置服务,依照加入医疗保险的人数,通过核算肯定每个人每年的根本医疗费用,政府直接向医疗机构支付。患者无需向医院付费,而是直接将保费交给政府的医疗保险机构。

　　第八套计划

　　另一个不同版本的北慷慨案,由北京大学中国经济研讨中心副主任李玲主导,她是“政府主导”医改思路的重要支撑者,是北大医改课题组内部持不赞成见的研讨者,得到相干政府部门的支撑,“决裂”出北大课题组,这样,医改发生第八套备选计划。

　　清华计划

　　据介绍，清华大学已做了一套医改计划，预备呈交到医改调和小组，并有望成为第九套计划一起呈报国务院。但由于计划还未上报，“不便向外界泄漏”。

　　此前的6月9日，清华大学低调召开了一场医改研究会。会上，清华大学公共管理学院产业发展与环境治理研讨中心(CIDEG)有关负责人表现：“深感肩负的社会义务，积极组织清华大学、哈佛大学的学者进行深刻研讨，拟定医改‘清华计划’。”在这份计划中，主意“政府干涉与市场机制的有效联合”，提出构建“全民医疗信誉保障制度”。

　　新医改的方向

　　——市场化？公益化？

　　中国的医疗改造向何处去，争议日久。据懂得，在此次供给的几套计划中，出现出“两种路径”。核心的争议其实就是：医疗卫生是应当由政府主导还是由市场主导？政府投入是应当以“补砖头”为主还是应当以“补人头”为主？

　　“补砖头”，就是政府把医疗卫生资金重要用于兴办公共卫生医疗机构上，政府既是医疗服务的重要供给者也是重要生产者。“补人头”，就是政府把医疗卫生资金重要用于医疗保障上，政府重要通过“购置医疗服务”的情势让公民享受医疗保障。

　　公益化：

　　做到真正“医疗公正”

　　2007年3月21日，国务院常务会议讨论并通过《卫生事业发展“十一五”计划纲领》。虽然《计划纲领》的具体内容未被泄漏，但有一点是确实无疑的：新医改的核心问题是强化政府义务，扭转此前的市场化改造导向。改造的最终目标是增进人人享有公共卫生和根本医疗服务，贯串始终的核心理念是“医疗公正”。

　　在已提交的几套计划中，国务院发展研讨中心提交的计划与北大教授李玲的观点较为接近。国务院发展研讨中心计划的主导者是该中心研讨员葛延风。葛延风曾是两年前那份判断“医改根本不胜利”的报告的执笔人。葛延风曾在公开场所表达过自己的观点，他以为政府必需保持对医疗机构的主导位置，必需保持公益性质，政府投钱直接办公立医院，谢绝医疗范畴的市场化和民营化，树立实施根本卫生保健公费医疗制度而非全民医保制度，不赞成树立医疗服务的购置机制，保持对公立医疗机构实施“收支两条线”(即基层医疗机构的所有收费都交给管理部门，再由管理部门经考察向下分配)等。

　　“第七套医改研讨计划”的参与制定者，即北京大学经济与人类发展研讨中心高等研讨员顾昕也以为，“全民医保”是针对加大投入需方力度的模式，通过健全医疗保障系统，强大第三方购置者的团体购置力。这也是基于现有的城镇职工根本医保、“新农合”、医疗救助、城镇居民医保试点以及商业大病医疗保险等多种医疗保障方法之上的渐进式改造。

　　顾昕以为，实现“全民医保”，政府要扮演积极角色，依附国度干涉，使人人至少加入现有的一种社会医疗保障方法。顾昕预测，建成全民医保系统，须要政府在现有的每年1300亿元的卫生投入上，再增长1000亿元投向需方。其中包含：进步政府对新型农村合作医疗的投入，对城乡艰苦人群的医疗救助，对城镇无业的老人、儿童加入居民医保的投入等。顾昕以为，为促使医疗机构供给根本医疗，还须要制订医保付费的“游戏规矩”，让医疗服务供给者在进步服务质量、晋升健康程度上展开竞争。可以通过树立“守门人”制度，由社区卫生服务机构或者基层医院负责首诊，限制高等别医院开设普通门诊。

　　市场化：

　　明白职责深化内容

　　中国20多年来的医疗体制改造不胜利已成定论，并且成为全民关注的焦点。政策研讨界一种风行的诊断是把病因归结为“市场化”，还有论者基于此开出药方，主意部分恢复筹划经济体制时期的制度支配，不仅要重新确立公立机构在医疗服务递送中的主导位置，而且主意逆转社会医疗保险的改造实践，恢复并扩大公费医疗体制。

　　真是我们公共服务市场化改造的慷慨向错了吗？那为什么国际上趋之若鹜？是我们公共服务市场化改造不合适医疗卫生范畴吗？国际经验似乎供给了反证。是医疗卫生市场化在中国天生“水土不服”，因而不能采取吗？为此，北京大学政府管理学院教授周志忍以为，公共服务市场化具有多样化的内涵和表示情势，其中最根本的分野是“政府义务”的市场化和服务“供给机制”的市场化。政府义务的市场化就是把本应由政府“分内职责”的公共服务推向市场；供给机制的市场化则是在政府承担根本义务的前提下，推行公共服务生产进程的市场化，通过多元生产者间的竞争下降成本、进步效力和质量。断定我国医疗卫生市场化的是非曲直，须要深刻到市场化的具体情势中去。

　　与发达国度相比，我国的公共服务市场化改造更着重于政府义务的市场化。教导和医疗卫生范畴的改造源于政府财政拮据的大背景，因而具有某种政府“卸载”的味道：把本应是政府“分内职责”的公共服务推向市场，从而减轻政府的财政累赘。20多年来，我国卫生总费用稳步上升，但政府的卫生支出占总支出的比例却逐年降低：从1980年的36.2％到1995年的18％，再到2004年的17.1％。同时，个人卫生支出所占的比例迅速增加：从1980年的21.2％进步到1995年的46.4％，再到2004年的53.6％。随着医疗成本的大幅度上升，政府义务市场化的累积效应必定是看病难、看病贵。

　　与政府义务市场化同时存在的，是服务供给机制市场化方面着力不足。具体表示如：市场准入方面的严厉掌握和对非公立医疗机构的排挤；不同类医疗机构之间公正竞争环境和规范的缺少；对公立医疗机构的过度的直接收理和微观掌握等。筹划遗风还有一种表示，那就是资源配置的非科学性和随便性。

　　周志忍教授以为，公共服务市场化方向没有错，市场化改造同样实用于医疗卫生范畴，所要反思的仅仅是市场化的内容及具体情势。政府义务市场化的偏向应予校订，而公共服务供给机制的市场化改造不仅要保持，而且要加大力度。目前，在政府投入过低成为重要抵触的情形下，也许服务供给机制市场化不是关注的重点。但同样值得沉思的是，没有管理体制和服务供给机制改造带来的微观效力的大幅度进步，即使政府财政投入扩展数倍也不必定导致所期望的成果，更不能从基本上解决社会公平问题。

　　进步大众参与度

　　——改造胜利与制约部门之争的症结

　　医疗体制改造是一项关系全民福祉的大事。改造胜利的尺度，在于是否满足了宽大人民群众的医疗需求。不同阶层、群体对改造的目的诉求不一，关注点不同，愿望改造向有利于自己的方向发展，难免站在各自的角度提出看法建议。这就须要各阶层、群体能够充足表达自己的意志，让人们在观点碰撞中相互懂得，达成比拟一致的看法，也为以后的实行做好必要的思想预备。

　　卫生部新闻发言人毛群安指出，医疗体制改造的症结是政府必定要起主导作用，包含立法、计划、投入、监管，这方面政府的义务要强化，同时也要施展一些市场机制的作用。医疗体制改造的目标就是六中全会提出来的，让医疗卫生事业回归公益性质，让每个人享受改造带来的结果。现在的问题是如何体现医疗卫活力构的公益性质，比如说供给的服务的价钱如何肯定这都要具体明白的。

　　另外，在保障医疗机构公益性的同时，政府还应依法保护医患双方的好处，要把保护人民群众的好处放在第一位，尽力保障群众能够享受到安全、便宜、便利、有效的医疗服务，还要保护医疗机构的合法权益和合理收入。

　　目前，由多个部门参与组成的工作机构来制订改造计划，有利于战胜部门好处博弈对改造走向的影响，但从其他范畴改造的经验看，各部门关注的往往不是计划的优劣，而是本部门的职权受到什么样的影响。所以，仅有多个部门的参与是不够的，要最大限度清除部门好处博弈对改造的影响，形成合适我国国情的医疗保障制度，也须要在更大规模内征求看法，走民主化决策途径，用社会力气制约部门好处博弈，防止最终计划成为部门好处让步的产物。

　　那么，如何进步大众的参与度呢？目前，大众对我国医疗体制存在的抵触和问题的懂得，重要限于自己的经验和感受。媒体所披露的，往往也只是某一些侧面。要让大众有效参与讨论，有关部门应该把现行制度所存在的抵触体系地归纳出来，剖析其发生的原因，让大众明确问题所在及其根源。同时，把拟定的体制模式及其运行机制、特色全面介绍给大众，并客观地论证各自的利弊，以及能够采用的预防办法，为国民充足参与发明条件。如此，能力够减少漫无边际的争辩，把问题鉴别清晰。

（实习编纂：李宁）