中国医改：补贴患者取代增加公立医疗机构投入

　　8月6日下午，清华—布鲁金斯中心举行的中国医疗体制改造第三次圆桌会议，在一场突如其来的骤雨中召开。“经过普遍的讨论，我们终于形成了共鸣。”首先发言的刘国恩教授语气中有着隐隐的冲动，他是北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任，北大医改计划小组的重要成员。

　　他为医改近期的突破性进展和国度重大决策而高兴不已: 7月10日，国发【2007】20号文件转达了《国务院关于开展城镇居民根本医疗保险试点的指点看法》，明白了医改当前的重要方向；7月23日，国务院《全国城镇居民根本医疗保险试点工作会议》在京召开，温家宝总理和吴仪副总理出席了会议并作了主要指导，启动了以79个城市为审批试点单位的城镇居民根本医疗保险试点，该政策筹划到2010年笼罩全国，加之已在全国展开的农村合作医疗系统，从这个夏天开端，所有中国国民都将逐渐获得由国度补助的个人根本医疗保险帐户。

　　这项决议并非仅仅关乎医疗保险，它的真实台词是，政府将废弃大幅增长对公立医疗卫活力构投入的方法(一般简称为补助供方)来解决饱受诟病的“看病难、看病贵”难题，而转而采用树立“补需方”的公民根本医疗保险的路径，与之相应的必要办法将是通过医疗卫生服务机构的市场化竞争，进步机构自身的运行效力并下降服务价钱。

　　这是刘一直主意的医改思路。但在六十多天前，这仍被许多人以为是“一个简略化的、有诱惑力然而行不通的思路”。事实上，这样的断定写在了两年前的一份研讨报告里。这份名为《中国医疗卫生体制改造》的研讨报告由国务院发展研讨中心与世界卫生组织合作撰写，于2005年7月激起了轩然大波。报告宣布中国医疗卫生体制的市场化改造失败，导致了广泛意义上的看病难、看病贵问题和显著的社会不公，并建议以强化政府义务的思路来进行医改。这一断定博得了普遍的民意支撑，为“公正与效力”的大争辩注入新的内容，成为全民焦点议题。

　　“这是真谛的成功，是中国明智的选择。”一位参会的医改学者对南方周末记者表现。

　　“我不赞成已形成一致认识这个断定。大家好像认识是一致的，我的领会是表面一致，口头一致，而实质上是不一致的。”会议上，另一位发言者代涛同样坦白。他是中国医学科学院卫生政策与管理研讨中心常务副主任，曾任北京协和医院医务处长，亦曾任职卫生部。

　　讨论延续到晚上。两位来自卫生体系的年青人与一直沉浸在喜悦中的刘国恩成为对垒双方，主宰了晚宴话题。

　　年青人从经验中看到，公立医院的医生比私立医院的医生更有医德，公立医院也比私立医院承担了更多社会义务，“民营医院可以毫无顾忌，而公立医院则有许多束缚”。

　　因为医患之间隔着专业知识之差，信息严重不对称，吃什么药怎么治疗花多少钱病人都只能听医生的，即使引入再多民间资本兴建医院，患者依然会本能地选择到大的公立医院就医，而私人投资医院的基本动机是逐利，他们投入的每一分钱都要有回报，这样的竞争并不会必定带来价钱的降低和服务的改良。在他们看来，医疗市场的放开，对病人来说无异于一场灾害。

　　目前普通人看不起病的重要原因是国度对公立医院的投资不足，医护人员收入偏低，迫使医院寻求利润、以药养医，医生寻求红包。所以真正须要做的是大批增长投入，使公立医院能够供给更多、更廉价的服务。

　　刘国恩一一反驳这样直觉的看法，重复阐释，餐桌回响着剧烈的争辩。晚宴停止后，深夜的北京街头，几个身影依然站在路边持续讨论，引来路人注视。

　　“医改绝不能市场化”

　　从下午至深夜的讨论并未让刘国恩感到疲乏。“至少他们愿意听我的说明。”他对南方周末记者说，2006年他废弃美国大学的毕生教职回到国内，就是为了参与这场“将转变中国”的大讨论。

　　2006年9月，国务院成立十余个部委组成的医改调和小组，酝酿新的医改计划。当时刘国恩有机遇以卫生经济学家的身份供给咨询建议。2007年初，医改调和小组决议委托6家海内外研讨机构独立制订计划，北京大学是受托机构之一，刘国恩进入研讨小组。由于保持以为在医疗服务的供应方面应引入市场竞争机制，他被冠以“市场派”头衔，并因观点鲜明和坦白而进入大众视野，隐隐成为这一派的代表人物之一。

　　布鲁金斯晚宴上的争辩内容，其实就是大讨论的缩影。这样的争辩已经延续了数十年。

　　在熊先军看来，从中国踏上市场化途径的那一天起，逻辑雷同的争辩就从一个范畴蔓延到另一个范畴，从食粮到金融，现在是医疗。

　　熊是中国医疗保险研讨会副会长，医学博士，刚刚卸任劳动和社会保障部医疗保险司副司长。

　　“早在十多年前，从中国走上医保之路的第一天起，市场化的潮流就已不可避免。”

　　其实，通常所说的中国医疗体制改造，应当划分为四个部分：医疗保险改造、医药流通体制改造、医疗卫生体制(亦称为医院管理体制)改造、公共卫生体制改造。

　　四个部分中，最先陷入困境的是医疗卫生体制改造。从1984年起，医院开端承包制试点，此后一路衍生出“以药养医”、“医院创收”等现状，并多年停止于此，未曾有其他转变。期间尽管民营医院已有涌现，但80%以上的医疗资源依然牢牢控制在公立医院手中。

　　不过医保改造却意外地登上了中国医疗体制改造的大舞台。

　　1994年的十四届四中全会，提出树立社会主义市场经济体制，而国企成为改造重点。为了配合国企改造，政府出资为职工供给根本保障，医疗保险改造提上日程。

　　第二年，江苏镇江、江西九江开端城镇职工医疗保险(简称城职医保)试点，史称“两江试点”。此后试点不断扩展，终于在1998年全国铺开。2004年，在“两江试点”十周年会议上，劳动和社会保障部提出医疗保险改造向城镇其他人员延长，并在去年向国务院上报整体计划。

　　随同着国企市场化改造而生的医疗保险改造，就是这样从一个配角变成主角之一，并推进另一个多年缄默的主角——医疗卫生体制——产生转变。

　　在今年7月23日之前，这条市场化之路却并不顺畅，医疗改造一度陷于停止，直到2003年SARS袭来，中国才突然发明医疗系统竟然如此软弱，反思之声开端见诸报端。

　　2005年国务院发展研讨中心“医改根本不胜利”的报告激起的浪花尚未平息，另一个事件又更激烈地刺激着人们的神经——哈尔滨的一家医院，居然向一位病人收费550万元。

　　舆论哗然，在社会情感的刺激下，医患关系越来越糟糕，广东甚至有医卫人员头戴钢盔上班。

　　与此同时，北京大学中国经济研讨中心李玲教授宣布《宿迁医改调查报告》，认定江苏宿迁的“卖光式”医改是一次失败的市场化改造。她因此主意由“政府主导”，并成为这一派的领军人物。

　　改造的呼声前所未有地强烈，“政府主导派”与“市场主导派”似乎泾渭分明。有趣的是，即使同一个事例，会同时成为两派主意的论据，往往引出相反的断定——由宿迁医改，清华大学的调查组却得出支撑市场化的结论。

　　更受民众青睐的提议是“政府主导”，其核心是政府投更多钱给公立医院，保护其公益性，政府免费或部分免费供给公共卫生和根本医疗服务。

　　今年1月，由卫生部主导制定的医改新计划初稿经媒体披露，果然与李玲观点相近。而时任卫生部部长的高强则在接收南方周末记者专访时鲜明地表现，“医改绝不能市场化”。