抗栓治疗后消化道出血，本是常见并发症医院却

　　抗栓治疗有出血风险，不过是治疗、预防血栓性疾病的常见计划，虽然有风险，但可能会带来更大获益。与获益相伴的风险常是不可避免的，那么未造成严重效果也要担责，毕竟是何原因？

　　案件回想

　　患者郑某，女性，58岁，于2013年11月到北京市某三甲医院门诊就诊，诊断为左下肢静脉血栓，医生给予药物治疗。至2014年6月，患者于门诊就诊7次，最后一次就诊时光为2014年6月11日，门诊病历显示，医方向患者医嘱服用以下药品：羟苯磺酸钙、华法林、拜阿司匹林，其中羟苯磺酸钙用量，一次两片、一日三次。2014年6月13日，患者因“间断黑便2天”就诊于当地医院，被诊断为消化道出血、左下肢静脉血栓。

　　患者指出，2014年5月10日，再次到医方处就诊，讯问华法林是否吃半年就可以停药，医方说不需停药，让持续吃。2014年6月11日，患者到医方处就诊，医方将银杏叶胶囊改换为羟苯磺酸钙，其他药持续服用。2014年6月12日上午，患者腹痛开端拉血块，下午又拉血块，咨询医方仍然让患者持续服药。6月12日夜间，患者持续拉血块，到当地医院进行挽救，诊断为消化道出血、左下肢静脉血栓。

　　患方以为：医方未能准确把握羟苯磺酸钙应用的适应证，剂量严重超越应用解释，患者因羟苯磺酸钙的不当应用而涌现如此严重的消化道出血。华法林和拜阿司匹林是出血病人禁忌用药，但在患者出血期间，医方仍让其持续服用，加重了消化道大出血的病情。医方医疗行动存在显著错误，导致患者消化道大出血，不能服用治疗左下肢静脉血栓药物，腿疼严重。为了保护患者的合法权益，遂向法院提起诉讼，要求判决医方赔偿各种丧失20余万元。

　　医方辩称：我院用药符合规范，患方所述出血后医生仍然让患方用药不属实，不赞成患方全体诉讼要求。患者用药期间涌现消化道出血，是药物的不良反响，与医疗行动没有关系。患方涌现消化道大出血治疗后已经痊愈，并且没有住院治疗，没有任何伤害效果，医生在6月12日电话告诉患者停药后，把患方剩余的药费退给了患方，共退款4221元。

　　法院依照鉴定程序先后委托三家鉴定机构对本案的鉴定事项进行鉴定，北京华夏物证鉴定中心以“超越鉴定业务规模”为由出具不予受理告诉书；北京法源司法科学证据鉴定中心以“本案对医疗行动的评价疑难庞杂，对患者伤害效果的剖析亦疑难庞杂，无法完成委托的鉴定工作”为由出具不予受理告诉书。

　　2019年4月1日，第三家司法鉴定所出具司法鉴定看法书，以为：

　　1.医方2013年11月6日的诊断有根据，有运用抗凝、抗血小板及活血药物的适应证，但医方未进行必要的相干检讨或建议到血管专科就诊，存在不足；

　　2.原告2013年11月6日至2014年6月11日一直在医方就诊，医方连续给予抗凝和活血的中西药物治疗，没有给予抗凝血机制的检讨，医方上述诊疗行动不符合诊疗规范；

　　3.医方在给原告治疗期间，没有建议到专科就诊，没有亲密监测凝血功效及依据外院检讨成果及时调剂药物，其诊疗行动不规范；

　　4.本案中原告下肢静脉血栓形成诊断明白，有运用抗凝剂等适应证，医方在原告用药前后没有检讨凝血机制，没有联合外院检讨的凝血机制异常的情形下调剂用药，诊疗进程不够规范，与被鉴定消化道出血有因果关系。

　　鉴定看法为：

　　1.原告的伤害效果为消化道出血；

　　2.医方在原告的诊疗进程中存在错误，该错误与原告的伤害效果有同等因果关系；

　　3.原告不构成伤残；

　　4.建议原告误工期为30-60日、护理期为30日、养分期为60日，护理人数建议为1人。

　　最终，法院判决医方的义务比例为50%，赔偿患方医疗费3295.53元，护理费4500元，交通费800元，养分费3000元，精力丧失安慰金3000元，共计14595.53元；鉴定费18150元由医方全体承担，案件受理费4380元，医方承担311元。

　　药物导致消化道出血如何规避风险？

　　在临床上，这个案例的情形应当算是比拟常见的病例了，患者由于下肢静脉血栓口服阿司匹林和华法林抗栓治疗，本身出血风险就很大，最常见的出血性疾病并发症就是消化道出血。经常处方这类药物的医生会有这种领会，并不是监测凝血功效在安全规模内就可以避免消化道出血，并且消化道出血前可能没有任何预兆症状，一旦出血就会来势凶悍。也就是说，抗栓治疗导致的消化道出血并不是可以预感到、采用办法避免的。

　　患者在提出起诉理由的时候，并没有针对华法林和阿司匹林，而是针对羟苯磺酸钙。其原因可能包含两个：第一，患者在最后一次复诊换用羟苯磺酸钙后很快就出血了；第二，羟苯磺酸钙的费用比拟高，这可能就是患者心里不舒畅、质疑的处所。

　　羟苯磺酸钙也是内科常用的药物，用于改良循环，好像并没有出血并发症。于是笔者在“用药参考”软件上查找了不同剂型的羟苯磺酸钙解释书，除了罕见消化道反响，包含胃部不适、恶心、胃炽热、厌食等，并没有增长出血风险的并发症。并且用量不太一样，有的剂型就是为2片/次，3次/天。鉴定看法书中没有提到患方质疑的羟苯磺酸钙，应该是以为这个药物与患者伤害成果没有关系。

　　综上所述，患者接收抗栓治疗是准确的，出血并发症是不能避免的，羟苯磺酸钙的运用与出血是无关的。那么，为什么法院还是判决医方承担义务呢？

　　鉴定专家在寻找医方错误的时候，发明患者每个月都门诊随访取药，但医方在最后一次门诊时没有检讨凝血功效，也没有参照外院的化验成果。也就是说，患者出血前复诊取药那次当时凝血功效是什么情形不得而知。而华法林解释书（图1）及诊疗指南上都提醒在运用华法林期间须要周密监测凝血酶原时光INR值调剂用量。当然，患者当时的INR值很可能是在安全规模内的，只不过没进行检讨就是没有尽到谨严注意责任。华夏和法源两家在医疗伤害鉴定方面比拟有口碑的鉴定中心对此案进行退件处置，也可能是斟酌到患者消化道出血与是否复查凝血像可能也没有因果关系。

　　为了规避抗栓药物出血，可以斟酌采用以下办法：

　　1.抗栓药物运用知情赞成——充足懂得并发症不可避免性

　　有些医院有这种赞成书，格局和溶栓知情赞成书差不多，把风险和获益解释白，患者知情赞成，要签字，医方留存。

　　2.用药注意事项告诉书——复诊、复查、指点下用药

　　抗栓治疗服药剂量、服药办法、不良反响各异，还可能涌现药物与药物、药物与食物之间的相互作用（华法林多见）。用药期间须要视察各种出血迹象，断定出血风险，须要提醒复诊时光。因此，须要一份用药期间注意事项的告诉书，一式两份，患者签字，医方留存。告诉内容其实可以写在病历上，但是内容太多，打印出来，填写用药剂量和INR目的值，勾选复诊时光，比拟便利，不容易漏项，便利患者回家自己慢慢比对、揣摩。

　　3.尽量减少开药量——避免患者长时光不复诊

　　很多患者感到长时光服药，总是来取药麻烦，想多取一些。这样很容易导致患者不再复诊，风险伟大。实际上，这种药物依据急三慢七的规定只能开7天的处方，行为不便者也就是15天的量。

　　4.新型抗凝药物替代华法林——不须要监测凝血

　　新型抗凝药物在上市N多年以后，临床运用已经比拟多了，目前多被称为非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOACs）。此类药物抗凝作用是否优于华法林，出血风险是否低于华法林，改良预后是否优于华法林？这些问题可在心内科频道寻找最新循证证据，在这里只能说目前指南不请求在服用此类药物的时候监测凝血功效，而指南对于华法林的请求还是须要亲密监测INR的。这种差异就导致在临床用药期间对于临床医生应尽的注意责任不同！

　　5.复诊不能只取药，须要必要的检讨——谨严注意责任不能歧视

　　很多“老病人”认为病情稳固了，不愿意持续服药，不愿意让医生给开检讨。但一旦涌现问题，就责备医生没有开药，对患者病情不闻不问，没有进行必要的检讨。

　　中医可不可以开抗栓药？

　　本案庭审中，患方提出依据《中华人民共和国执业医师法（2019修改）》第十七条和第二十三条规定：执业医师须要依照执业规模行医，本案医方的接诊医生是中医医师执业资质，而且没有经过相干培训，属于非法行医。

　　对此，医方以为，2006年9月18日国度中医药管理局办公室给北京市中医管理局《关于中医类别执业医师执业规模有关问题的复函》（国中医药办函〔2006〕144号）中，称勉励中医医师积极加入学习和应用现代科学技巧丰硕和发展中医药，并依据临床须要，在经过相干培训的前提下，应用中医治疗技巧之外的、勿需特别准入的现代科学技巧或现代医学诊疗技巧和办法；2006年9月25日北京市中医管理局给北京市卫生局卫生监视处《关于中医类别执业医师执业规模有关问题的复函》中，称根据国度中医药管理局办公室给北京市中医管理局关于中医类别执业医师执业规模有关问题的复函（国中医药办函〔2006〕144号），由于沾染性疾病科是新整合而成的科室，中医人员只要与西医临床医生一样在经过沾染科专业相干培训的前提下，在诊疗运动中依据临床须要，除应用中医诊疗技巧之外，可以应用勿需特别准入的现代科学技巧或现代医学诊疗技巧和计划在沾染科执业。

　　最近，很多医院在推行西医不能开具中成药、中草药，如果要想获得开具中成药的资历，须要接收中医药管理局认可的中医药培训，并考察及格。这个培训可能须要长达两三年的业余时光学习，想要获得培训及格是很难的，并且须要付出很多培训费。而中医开中药，没有准入，没有培训，在临床上跟着干一段时光就被以为拥有资质了。

　　所以，中医资质处方各种西药、实行操作、开展手术，不会被视为超规模执业！

　　就是这样一个案例，医院到底冤不冤呢？欢迎各位脉友评论，老刘软弱，拒绝拍砖。