孕妇就医第二日胎死腹中，因李斯特菌感染医方

　　作为一个急诊内科医生，经常会接诊发热的孕妇，筛查常见疾病、协同产科评估病情，但风险仍旧是难以避免的。看完本周的案例，老刘特殊想说，妇产科主任请求“发热孕产妇住院视察”的决议是相当贤明神武的。

　　案件回想

　　孕妇徐某，26岁，2018年7月在北京某三甲医院建档产检，孕期检讨未见显著异常。2018年10月3日15：50患者因停经29周+，伴发热就诊医方，经产科初步检讨建议内科就诊，嘱数胎动，不适随诊。2018年10月4日1：10再次就诊并入院，最终被诊断为胎逝世宫内，妊娠合并李斯特菌。

　　患者指出，10月3日因发热、胎动异常就诊医方，进行了B超检讨，成果为宫内孕、单活胎，医方嘱患者回去数胎动，不适随诊。4日清晨，患者因发热、胎动异常再次到医方急诊就诊，于当日入住医方产科，入院初步诊断：胎逝世宫内、妊娠29+周G1P0。患者入院后急查生化、凝血、C反响蛋白、尿惯例，于入院当日自然分娩一逝世婴，产后出血少。同时，医方进行了血液造就，成果为单核细胞增生李斯特菌，给予静脉输注氨苄西林钠舒巴坦钠抗生素治疗，口服磺胺甲噁唑片2片/q12h治疗。患者于2018年10月11日出院，出院诊断：胎逝世宫内、妊娠合并李斯特菌、妊娠29+周G1P1LOA自然分娩、脐带绕颈一周。

　　患方以为，医方对患者实行治疗进程中存在错误，特殊是医方在患者产前保健期间未尽到注意责任，在患者涌现异常情形时，没有积极诊断及处置，导致对患者沾染李斯特菌的漏诊，最终造成胎逝世宫内的严重效果，对此，医方应承担赔偿义务，请求医方赔偿各项费用7万余元。

　　医方辩称，患者系李斯特菌沾染导致胎逝世宫内，李斯特菌沾染重要源自生冷饮食，与医方的诊疗行动无关，故不赞成患方的诉讼要求。

　　法院委托司法鉴定机构对此案进行了鉴定，鉴定看法书指出：

　　一、双方争议点

　　患方观点：医院存在错误，与胎逝世宫内的伤害效果存在直接因果关系。

　　医方观点：医方已尽到应尽的告诉责任，诊断明白，处理得当，不存在医疗错误行动，最终胎逝世宫内的伤害效果，为李斯特菌沾染所导致，与医方的诊疗行动之间不具有因果关系。

　　二、剖析解释

　　（一）对医方诊疗行动的评价

　　1. 患者2018年10月4日清晨就诊医方急诊，经超声检讨斟酌胎逝世宫内即收入院诊治，进一步行相干检讨，医方无错误，符合诊疗规范。

　　2. 依据送检材质患者在2018年10月3日15：50医方就诊时记载，发热1日，体温37.6℃，畏寒，无咳嗽，自觉胎动略少，查胎心140-160bpm，内科诊治。B超显示单活胎头位。嘱数胎动，不适随诊。

　　医方已认真讯问懂得孕妇的情形（如①有无咽痛、腹泻、腹痛及腹胀等，②是否食用生冷食物等）。建议患者去内科诊治（患者未去内科诊治而回家），如能告诉明白一点如诊治的必要性，以利于进一步剖析发热的原因等，应有利于进步患者的就医的服从性；此情形应以为医方存在不足。

　　3. 2018年10月3日15：50患者就诊医方自觉胎动减少，B超示脐带绕颈，涌现发热的情形：是否须要留院视察胎心境况或告诉相应的风险，未见明白记录。联合2018年10月4日1：10患者体温增高再次就诊超声示胎逝世宫内的情形，应以为医方的注意责任欠到位（注意责任包含成果预感责任和成果躲避责任），医方应存在缺点或不足。

　　（二）关于医方医疗错误与患者伤害效果之间的因果关系

　　斟酌到患者所患疾病的情形是导致本案伤害效果发生的主要因素，联合就医进程、医方上述医疗错误情形，建议医方的义务为轻微义务。

　　对鉴定成果，医方持异议，以为：在明白告诉患者内科就诊的情形下，因患者未服从该医嘱履行即认定医方存在告诉不足，显著扩展了医方医务人员的法定责任，且亦未明白医方违背了哪项诊疗原则。鉴定机构认定医方的注意责任欠到位，医方不予认可。在已经明白了患者的伤害效果后，以为医方没有尽到相应的注意责任，依照鉴定人的逻辑，客观上即便患者在10月3日就诊之时，医方就预感到不良结局，并采用明白诊断的细菌造就，在短短数小时内，也无法明白造就成果，无法得到精确的诊断根据。所以患者胎逝世宫内的妊娠不良结局从客观上是不能扭转的。综上，该鉴定结论缺少科学性和公平性，不应作为法院认定医方存在错误的根据。

　　最终，法院认可鉴定机构看法，判决医疗错误义务比例为20%，医方赔偿患方医疗费487.28元、住院伙食补贴费140元、养分费70元、护理费600元、精力伤害安慰金20 000元，合计21 297.28元。并且，本案根据当事人申请所进行的司法鉴定认定医方存在必定错误，而进行鉴定系当事人完成举证义务的手腕，鉴定费收取数额与错误水平无关，故鉴定费17 000元应由医方累赘。

　　孕期李斯特菌沾染须要格外关注

　　有关文献报道，李斯特菌病是一种由单核细胞增多性李斯特菌沾染所致的一种人畜共患病。李斯特菌病重要通过消化道流传，在孕妇中可通过胎盘、产道等沾染胎儿，对人类有较强沾染性。它在健康人群中偶有产生，症状较轻微，多表示为轻度胃肠炎；但在新生儿、老年人及免疫低下者等高危人群中常常导致致命性沾染，病情难以掌握并且临床预后极为不佳，逝世亡率极高。孕妇沾染李斯特菌病的机率是非孕人群的18倍以上，常导致胎儿流产或早产，新生儿也容易涌现脓毒血症及逝世亡，李斯特菌虽发病率低，但对孕妇、胎儿的伤害极大。北京近两年，加大了李斯特菌沾染宣扬、筛查的力度，特殊是请求增强孕妇的宣教，当孕产妇涌现疑似症状后要增强李斯特菌沾染的筛查。由于关注李斯特菌沾染，临床医生对于这种食源性疾病都进步了认识。

　　李斯特菌沾染的表示常不典范，一般有些消化道症状、发热，常被误认为是胃肠炎，有可能会导致流产、胎停育、逝世胎、早产等不良效果。而由于缺少典范的临床症状，确诊重要依附病原学诊断，须要进行细菌造就，因此迅速进行临床断定是相当艰苦。

　　面对发热的孕妇，如何尽到注意责任？

　　于是，难题来了，当一个没有典范症状、低热的孕妇就诊，是留下还是放走，这是个问题？司法实践中，如果胎儿逝世在院外，医方常常不能免责。

　　急诊工作的十几年，急诊内科的兄弟姐妹们和妇产科一直进行着艰难卓绝的奋斗。信任相似的情形在很多医院都存在，当一个患者须要多科协作的时候，最终的决策是很难的，因为关系到最终谁来承担义务。特殊是在孕产妇被视为大熊猫一样掩护的情形下，哪科医生也不愿意承担义务。

　　妇产科医生的口头语就是，“胎心正常，产科没问题，看你们内科怎么治了”。不知道宫内沾染是如何被产科医生消除的？如果内科医生建议住院，产科就说没床，要不就是说沾染性疾病不合适收住院。接洽内科病房内科会说不能监测胎儿情形，也不愿意收。于是，非建档的孕妇都被劝回建档医院了，而建档的孕妇不能劝走，只能内科医生硬着头皮上。产科看孩子，内科治疗内科疾病，一旦有风吹草动，就互相责备。

　　十几年，就这样在吵吵闹闹中渡过了，无数次战斗升级到院级，但在院职能部门的调剂下，最终流程仍旧不明白、不流利。经常会思索这种患者应当怎么办？百思不得其解。

　　直到妇产科易主，大主任明白规定只要是孕产妇，妇产科医生要首诊，最后做最终的决策。发热，病情不稳固，须要输液治疗的孕产妇不能急诊留观，直吸收住院视察治疗。经过半个月的磨合，突然发明所有流程都捋顺了。急诊内科医生勇敢给予治疗建议，妇产科医生依据建议治疗，同时监测胎儿情形，大部分涌现异常情形的孕产妇短时光住院治疗后即可出院，风险被大大下降了。

　　妇产科是高风险科室，特殊是产科，谨严注意责任对于妇产科医生来说永远都是悬在头上的一把刀。如何能应用现有条件最大水平保证医疗安全？永远值得商议。有异常情形就不能轻易放走，可能是个好办法。

　　愿望妇产科医生能关注孕产妇的李斯特菌沾染。