国务院深改组发文：明年2月前全面推进公立医院

　　经国务院第71次常务会议审议通过，国务院深化医药卫生体制改造引导小组印发的《关于以药品集中采购和应用为突破口 进一步深化医药卫生体制改造的若干政策办法》（国医改发〔2019〕3号（以下简称《若干政策办法》），于昨日（11月29日）正式对外公开。

　　单从文件的名字上看，将“药品集中采购”和“深化医药卫生体制改造”一同体现在文件里，我们就知道“药品集中采购”在推进全部“三医联动”进程中的分量有多高。

　　从“4+7”带量采购的试点，再到药品集中采购的扩围，再到《若干政策办法》的出台，药品集中采购对医疗、医药、医保将会发生哪些深入影响？

　　《若干政策办法》重要从药品、医疗、医保改造和行业监管四个方面提出了15项改造举动。重要意义是推进药品集采落地见效，在进一步深化三医联动改造同时增进医药行业健康发展。

　　下面“医学界”从这15项办法中，挑选和公立医院切身好处挂钩的举动做如下梳理：

　　勉励医保和药企直接结算货款

　　不按时支付给予通报

　　在药品范畴改造方面，《若干政策办法》环绕药品采购、供给、质量等重点环节，提出6条举动。值得一提的是，这6条举动中有一条和医院结算药品货款有直接关系。

　　《若干政策办法》第五条办法上，进一步细化了药品货款结算和监视工作。

　　首先，在结算方面请求为晋升药品货款支付效力：勉励由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算药品货款。暂不具备条件的地域，医保经办机构可按协定商定向医疗机构预付部分医保资金；

　　其次，增强医保支付药品货款、结算医药费用以及医疗机构支付药品货款的审计监视：增强采购药品货款支付实时监测。各省（区、市）对本地域各地市支付药品货款情形定期排名并以恰当方法公开。对无正当理由不按时支付医保基金的医保经办机构负责人和不按时支付药品货款的医疗机构负责人，定期在全省规模内通报批驳。

　　据“医学界”懂得，医院、药品供给商和医保部门之间长期存在“三角债”的问题，通常患者药品的医保报销部分由医院垫付，如果医保结算不及时，医院运营会收影响，医院就不愿意把钱先垫付给药品供给商。甚至也存在医院应用汇款的缓冲期，拿这部分钱用于医院的运营。

　　公立医院拖欠药品供给商货款严重打击了供给商供给药品的积极性，新政策的落地将会打破以上三方“三角债”的逝世循环，有利于药品集采加快落地。

　　3件事关乎医疗范畴

　　在医疗范畴改造方面，各地要借鉴推广“腾空间、调构造、保连接”“三医”联动改造经验，通过下降药品耗材费用等多种方法腾出空间，在确保群众受益的基本上，兼顾用于推动“三医”联动改造。重要提出3条举动。

　　第一件事，调剂医疗服务价钱，调剂后医疗服务价钱纳入医保支付规模。

　　《若干政策办法》：推动医疗服务价钱动态调剂等联动改造，在总体不增长群众累赘的前提下，稳妥有序试点摸索医疗服务价钱优化。

　　2020—2022年，各地要抓住试点下降药价和撤消耗材加成的窗口期，每年进行调价评估，到达启动条件的要稳妥有序调剂价钱，加大医疗服务价钱动态调剂力度，因调价增长的费用原则上纳入医保支付规模，与“三医”联动改造紧密连接。按规定落实对符合区域卫生计划的公立医疗卫活力构的投入义务，并对中医医院给予恰当倾斜。

　　一家县级医院管理者曾经向“医学界”反应，当地在实行药品零差价之后，进步了医疗服务价钱，进行了“腾笼换鸟”改造，但因为进步的医疗费用没有纳入医保支付规模，给改造带来了阻力。如文件所说“因调价增长的费用原则上纳入医保支付规模”那么改价这件事有望落地。

　　第二件事，开展公立医院薪酬制度改造，明年2月前，全面推动公立医院薪酬制度改造。

　　《若干政策办法》：大力推动薪酬制度改造，请求各地贯彻落实“两个许可”请求，树立符合医疗卫生行业特色的薪酬制度和科学合理的薪酬分配机制，落实公立医疗机构分配自主权。2020年2月底前，各地要因地制宜全面推动公立医院薪酬制度改造。落实完美基层医疗卫活力构绩效工资有关政策。

　　在“医学界”看来，推行公立医院薪酬制度改造，落实“两个许可”政策，对长期实行“收支两条线”的基层医疗机构或是最先的受益者。今年8月，“医学界”曾访问过广州花都区一家卫生院，在改造后，该医院去年从结余费用中拿出了500万用于员工的绩效改造，在激发医务人员动力和团队凝集力上得到了明显后果。

　　第三件事，增强医疗机构用药规范管理，优先应用目录内药品。

　　《若干政策办法》：增强医疗机构用药规范管理，推进医疗机构优先配备应用国度根本药物、医保目录药品，及时调剂优化医疗机构用药目录。增强药师合理配备和造就培训，总结推广处所体现药学服务价值的做法，施展药师在增进合理用药中的主要作用。

　　医保范畴

　　在医保范畴改造方面，环绕进步医保保障绩效，提出3条举动：

　　一是推进实行药品医保支付尺度，按通用名制订药品医保支付尺度，并树立动态调剂机制；

　　二是深化医保支付方法改造，加快树立多元复合的医保支付方法，扩展开展按疾病诊断相干分组付费国度试点规模；

　　三是完美医保基金监管机制，落实并巩固根本医保地市级兼顾，有条件的处所可摸索推动省级兼顾。勉励商业保险机构等社会力气参与经办根本医保、大病保险、医疗救助等医疗保障业务，晋升管理服务程度。

　　三项办法用于公立医院医疗服务监管

　　此外，行业监管方面，《若干政策办法》要推动医疗服务精致化监管。重要包含三项办法：

　　1.启动实行二级及以下公立医疗机构绩效考察

　　深刻推动三级公立医院绩效考察，启动实行二级及以下公立医疗机构绩效考察，连续优化绩效考察指标系统，增强信息支持，完美考察成果剖析、应用、颁布等政策，逐步形成精准化、信息化、常态化的公立医疗机构绩效考察系统，并与非公立医疗机构监管有效连接。

　　2.制订实行合理用药监测指标系统

　　2020年6月底前，制订实行合理用药监测指标系统，定期颁布监测情形。

　　3.推动实行医师约谈制度。

　　附：

　　关于以药品集中采购和应用为突破口

　　进一步深化医药卫生体制改造的

　　若干政策办法

　　国度组织药品集中采购和应用试点启动以来，总体安稳有序，有力推进了药品价钱回归合理程度。这项改造既是药品采购机制的主要改造，有利于下降虚高药价、减轻群众累赘，也将对推动医改不断深化、巩固公立医院废除以药补医结果、增进医药行业健康发展施展积极作用。当前，试点区域规模正扩展到全国，各地各有关部门要抓住改造契机，以药品集中采购和应用为突破口，总结改造经验，推动实行以下政策办法，增进医疗、医保、医药联动，放大改造效应，更好推进解决群众看病就医问题。

　　一、全面深化国度组织药品集中采购和应用改造

　　在总结评估全国规模推动国度组织药品集中采购和应用试点经验做法、进一步完美相干政策办法的基本上，保持市场机制和政府作用相联合，形成以带量采购、招采合一、质量优先、确保用量、保证回款等为特色的国度组织药品集中采购模式并不断优化。联合患者临床用药需求、仿造药质量和疗效一致性评价以及化学药品新注册分类审批等工作进展，有序扩展国度组织集中采购和应用药品品种规模，优先将原研药价钱高于世界重要国度和周边地域、原研药与仿造药价差大等品种，以及通过仿造药质量和疗效一致性评价的根本药物等纳入集中采购规模。研讨出台改造完美药品采购机制的政策文件。在做好药品集中采购工作的基本上，摸索逐步将高值医用耗材纳入国度组织或处所集中采购规模。（国度医保局、国度卫生健康委、国度药监局等负责，排名第一位的为牵头单位，下同）

　　二、构建全国药品公共采购市场和多方联动的采购格式

　　依托省级药品集中采购平台，建设全国统一开放的药品公共采购市场，统一编码、尺度和功效规范，推动药品价钱等相干信息互联互通、资源共享，增进药品价钱全国联动。对未纳入国度组织集中采购和应用规模的药品，各地要依托省级药品集中采购平台，借鉴国度组织药品集中采购和应用经验，采用单独或跨区域联盟等方法，在采购药品规模、入围尺度、集中采购情势等方面加大改造创新力度，形成国度和处所相互增进的工作格式。勉励摸索采用团体采购、专科医院结合采购、医疗结合体采购等方法形成合理价钱，勉励非公立医疗机构、社会药店等积极参与，共同推进形成以市场为主导的药品价钱形成机制。（国度医保局、国度卫生健康委、国度药监局等负责）

　　三、晋升药品德量程度

　　积极推动仿造药质量和疗效一致性评价工作，对通过一致性评价的药品落实属地监管义务，增强监视检讨。加快药品信息化追溯体系建设，2019年12月底前编制统一的信息化追溯尺度，2020年12月底前率先实现疫苗和国度组织集中采购和应用药品“一物一码”，逐步笼罩所有药品，追溯数据社会大众可自主查验。增强对集中采购中标药品的监视检讨和产品抽检，督促中标企业晋升质量管理程度、切实落实主体义务，保证药品德量安全。（国度药监局、国度卫生健康委、国度医保局负责）

　　四、确保药品稳固供给

　　树立完美对药品生产企业供给才能的调查、评估、考察和监测系统。从国度组织集中采购和应用药品做起，逐步树立中标生产企业应急储备、库存和产能报告制度。生产企业自主选定流通企业进行配送，制止处所行政部门和医疗机构指定配送企业。严厉依法惩戒药品采购失信行动，完美市场清退制度，涌现不按合同供货、不能保障质量和供给等情形时，要及时采用相应的赔偿、惩戒、退出、备选和应急保障办法。对于涌现围标、串标等价钱同盟或操控价钱以及恶意断供等违法违规行动的企业，依法依规采用撤消其相干集中采购入围和挂网资历等办法。（国度发展改造委、工业和信息化部、国度卫生健康委、人民银行、市场监管总局、国度医保局分离负责，国度药监局参与，分离负责为各单位按职责分离牵头，下同）

　　五、晋升药品货款支付效力

　　勉励由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算药品货款。暂不具备条件的地域，医保经办机构可按协定商定向医疗机构预付部分医保资金。勉励摸索更加高效的药品货款支付方法，确保医疗机构按采购合同规定支付药品货款。勉励有条件的处所摸索药品货款支付方在省级药品集中采购平台上集中结算。增强采购药品货款支付实时监测。各省（区、市）对本地域各地市支付药品货款情形定期排名并以恰当方法公开。对无正当理由不按时支付医保基金的医保经办机构负责人和不按时支付药品货款的医疗机构负责人，定期在全省规模内通报批驳。增强对医保支付药品货款、结算医药费用以及医疗机构支付药品货款的审计监视。（国度医保局、国度卫生健康委、审计署、国度中医药局分离负责）

　　六、推进构建全国统一开放的药品生产流通市场格式

　　增进市场公正有序竞争，打破医药产品市场分割、处所掩护，推进药品生产与流通企业跨地域、跨所有制兼并重组，培养一批具有国际竞争力的大型企业团体，加快形成以大型骨干企业为主体、中小型企业为弥补的药品生产、流通格式。各地在药品采购中不得限定经营、购置、应用特定生产配送企业供给的商品和服务，不得限制外地生产配送企业进入本地市场，不得排挤、限制或者强迫外地生产配送企业在本地投资或者设立分支机构，不得违法给予特定生产配送企业优惠政策，发明一起公开曝光一起，有关部门查实后要依法依规严正处置。开展“两票制”实行情形常态化监管。严格打击药品企业通过中介组织虚增推广费、服务费等偷逃税行动。（工业和信息化部、商务部、国度卫生健康委、税务总局、市场监管总局、国度医保局、国度药监局分离负责）

　　七、推动医疗服务价钱动态调剂等联动改造

　　各地要借鉴推广“腾空间、调构造、保连接”“三医”联动改造经验，通过下降药品耗材费用等多种方法腾出空间，在确保群众受益的基本上，兼顾用于推动“三医”联动改造。在总体上不增长群众累赘的前提下，稳妥有序试点摸索医疗服务价钱的优化。2020—2022年，各地要抓住药品耗材集中采购、撤消医用耗材加成等下降药品耗材费用的窗口期，每年进行调价评估，到达启动条件的要稳妥有序调剂价钱，加大医疗服务价钱动态调剂力度，因医疗服务价钱调剂增长的费用原则上纳入医保支付规模，与“三医”联动改造紧密连接。制订医疗服务价钱动态调剂指点文件，推进各地形成符合医疗行业特色的定调价规矩和程序办法，依照“总量掌握、构造调剂、有升有降、逐步到位”的原则，连续优化医疗服务比价关系。各地要依法依规改造完美医疗服务定调价程序。加快审核新增医疗服务价钱项目，完美审核制度，规范审核流程，增进医学技巧创新发展和临床运用。各地要严厉落实区域卫生计划，按规定落实对符合区域卫生计划的公立医疗卫活力构的投入义务，并对中医医院给予恰当倾斜。（国务院医改引导小组秘书处、国度医保局、国度卫生健康委、财政部、国度中医药局分离负责）

　　八、大力推动薪酬制度改造

　　各地要贯彻落实“两个许可”请求，及时应用好下降药品耗材费用、调剂医疗服务价钱等增长的医院可安排收入，积极推动公立医院薪酬制度改造，调动医务人员积极性。积极摸索完美事业单位绩效工资政策，树立符合医疗卫生行业特色的薪酬制度和科学合理的薪酬分配机制，落实公立医疗卫活力构分配自主权，勉励和许可各地、各公立医疗机构联合实际改造创新，各有关处所和部门要积极支撑并增强指点。2020年2月底前，各地要因地制宜全面推动公立医院薪酬制度改造。落实完美基层医疗卫活力构绩效工资有关政策。2020年，国度卫生健康委、人力资源社会保障部、财政部等部门共同研讨制订医疗服务收入内涵与薪酬制度连接的具体方法。（人力资源社会保障部、财政部、国度卫生健康委、国度中医药局分离负责，国度医保局参与）

　　九、增强医疗机构用药规范管理

　　保持根本药物主导位置，推进优化用药构造。各地要依照国度请求，增强医疗机构用药目录管理和规范，在总结评估的基本上，推进医疗机构优先配备应用国度根本药物、医保目录药品，及时调剂优化医疗机构用药目录。强化药事管理与药物治疗学委员会在医疗机构药品采购、应用等方面的作用。增强药师合理配备和造就培训，总结推广处所体现药学服务价值的做法，施展药师在增进合理用药中的主要作用。（国度卫生健康委、国度医保局、国度中医药局分离负责）

　　十、推进实行药品医保支付尺度

　　在斟酌药品德量和疗效的基本上，从国度组织集中采购和应用药品以及会谈药品开端，对医保目录内药品按通用名制订医保支付尺度，并树立动态调剂机制。原则上对同一通用名雷同剂型和规格的原研药、参比制剂、通过质量和疗效一致性评价的仿造药实施雷同的支付尺度。将通过一致性评价的仿造药纳入与原研药可相互替代药品目录，加大对通过一致性评价的仿造药质优价廉等方面的宣扬，鼓励引诱医生和患者应用。医师开具处方时，如通用名下同时有原研药和通过一致性评价的仿造药，需如实告诉患者药品费用等有关情形，确保患者享有知情权和选择权。加入国度组织药品集中采购和应用改造的医疗机构应优先应用集中采购中选药品。药师应依照有关规定和请求进行处方审核。（国度卫生健康委、国度医保局分离负责）

　　十一、深化医保支付方法改造

　　加快树立多元复合的医保支付方法，引诱医疗机构自动掌握成本，优先选择应用质优价廉的药品、耗材和技巧，勤俭医疗费用。开展按疾病诊断相干分组付费国度试点，及时总结经验，稳步扩展改造规模。勉励各地联合实际积极摸索更好施展中医药特点优势的支付方法。对合理应用中选药品、实行采购合同、完成国度组织集中采购和应用药品用量的定点医疗机构，不因集中采购和应用药品费用降低而下降总额掌握指标。（国度医保局、国度卫生健康委、国度中医药局、财政部负责）

　　十二、完美医保基金监管机制

　　全面推行医疗保障智能监控，健全违约退出机制。树立医保基金监管信誉评价系统和信息披露制度。医保部门对监视检讨中发明的过度医疗、不合理用药及其他违法违规并造成医保基金流失的行动依法进行查处。落实并巩固根本医保地市级兼顾，有条件的处所可积极稳妥摸索推动省级兼顾。勉励商业保险机构等社会力气参与经办根本医保、大病保险、医疗救助等医疗保障业务，晋升管理服务程度。（国度医保局、银保监会负责）

　　十三、推动医疗服务精致化监管

　　深刻推动三级公立医院绩效考察，启动实行二级及以下公立医疗机构绩效考察，连续优化绩效考察指标系统，增强信息支持，完美考察成果剖析、应用、颁布等政策，逐步形成精准化、信息化、常态化的公立医疗机构绩效考察系统，并与非公立医疗机构监管有效连接。增强对国度组织集中采购中选药品、同一通用名未中选药品、中选药品可替代品种的配备应用监测。2020年6月底前，制订实行合理用药监测指标系统，定期颁布监测情形。推动实行医师约谈制度。（国度卫生健康委、国度中医药局分离负责）

　　十四、健全全国药品价钱监测系统

　　健全全国药品价钱监测预警系统，增强国内采购价钱动态监测和国外药品价钱追踪，采集进口药品国际价钱，作为进入我国药品公共采购市场的参考。对符合条件的进口药、创新药开展医保目录准入会谈。综合应用函询约谈、成本调查、信誉评价、信息披露等手腕，树立健全药品价钱常态化监管机制。强化药品价钱行动监管，依法严格查处价钱违法和垄断行动，通过12315热线吸收举报线索，切实保护药品市场价钱秩序。（国度医保局、市场监管总局等负责）

　　十五、加快推动信息化建设

　　各地要依照国度统一计划，积极推进医疗机构处方、医保结算、医疗服务监管、药品追溯、预算管理、税务监管等信息互联互通。勉励摸索实行药品采购、应用、支付等环节规范编码的连接运用。综合医改试点省份要率先摸索打破行业壁垒，大力推进医保基金监管、医疗服务监管等行业监管信息联通共享。2020年12月底前，国度医保局会同国度卫生健康委制订基于大数据的公立医院医保监视管理系统计划，在全国有条件的大中城市试行，积聚经验并逐步推广。（国度医保局、国度卫生健康委、财政部、税务总局、国度中医药局、国度药监局分离负责）

　　各地各有关部门要充足认识以药品集中采购和应用为突破口推动医改的主要性和紧急性，切实增强组织引导和推动实行。各省（区、市）要联合实际及时完美落实举动，明白义务，认真抓好落实。各相干部门要认真研讨解决改造推动中新的情形和问题，及时总结推广改造经验，对改造进展滞后地域要加大督促力度，指点各地同步推动实行分级诊疗、家庭医生签约服务等医改义务。国务院医改引导小组秘书处要会同相干部门亲密跟踪改造情形，把重点义务纳入医改台账进行调度，按季度通报各省（区、市）、国务院医改引导小组各成员单位及相干部门。增强政策宣扬解读，自动回应社会关心，引诱社会理性预期，为改造营造良好气氛。