脑炎患儿被输错药后死亡事件，带给医护人员的

　　新闻回放

　　近日，江苏省宜兴一位市民反应，9 月 8 日，5 岁的儿子朱某因高烧在江苏宜兴市人民医院儿科治疗期间，护士错将医嘱「甘露醇」拿成了「甲硝唑」。等到发明时，一整袋「甲硝唑」已经输入孩子体内。此后孩子病情加重，当天医治无效逝世。

　　10 月 13 日，宜兴市卫健委和涉事医院曾组织家眷协商处置此事。会晤会上，涉事医院院方表现，依据专家进行的事故鉴定，院方只承担「轻微义务」，双方并未达成一致性看法。

　　10 月 14 日，宜兴市卫健委表现，卫健委医政科已就此事介入调查，目前处于医调委层面下的第三方调剂，如果家眷对调剂进程和成果不满意，一方面可申请进行医疗事故义务鉴定，另一方面也可起诉进行医疗伤害鉴定。（起源：澎湃新闻）

　　对于这起对患儿用错药逝世亡事件，当事医院也发出通报：

　　输注甘露醇误输甲硝唑，患儿之后逝世亡，此输错药事件给业内外带来很大的震撼。对患儿的不幸逝世亡，医护人员亦深感可惜和痛心，当事医院也立即做出了处置和反响，并对两名当班护士做出辞退，对相干人员依法依规做出处置的决议。

　　前事不忘，后事之师。用错药事件频发，值得基层医护人员深入自省和反思，并引认为鉴。

　　用错药事件在基层为什么会频发？

　　产生用错药事件，原因不外乎以下几种：

　　1.医护人员义务心欠缺：无论医生护士上班时光就要在岗在位，注意力高度集中，不作与工作无关、分心的事情。

　　2.核对环节出了问题：患者用药，从下医嘱、取药、配制、用药时的查对到输液巡查等各个环节，都牵涉到核对，核心制度《查对制度》履行有缺点、不到位，就会引发用错药事件。

　　3.看似、听似、多规药品的存在：有些瓶装、袋装液体，猛一看上去，不容易区分，有很大的类似之处，如字体一样大小，外观、色彩雷同，极易造成拿错药的情形。这就是医护人员要面对的看似药问题。除了看似药，临床还有听似药、多规药品的存在，这些药品易混、难记，应用进程中极易出错。

　　如何避免用错药事件的产生？

　　这是每一个每天与患者药物打交道的医生护士，都要面对的现实命题。

　　※ 一、强化医护人员义务心教导

　　用错药事件频发，给基层医护人员也敲响了警钟。

　　医护人员在临床一线，必定要认真履职，严正认真看待自己的医疗护理工作，确保医疗护理安全和患者用药安全。

　　※ 二、严厉履行《查对制度》

　　做好用药安全核查，每个环节都不能放过。

　　患者的药物从药房，到科室，到摆在治疗台上，被配制出来，再输到患者身上，这中间要阅历很多道关口。如果这中间有一人严厉进行核对，认真履行《查对制度》，就能发明发错药、配错药、用错药！

　　因此，每个用药环节，从医嘱查对、药房查对、服药、注射、输液查对，各个关口都要严厉依照医疗护理核心制度，认真进行查对。

　　 医嘱查对制度

　　（一）各类医嘱均由两名人员（医生∕护士）进行查对，每日医嘱班班查对。

　　（二）护士长每周组织医嘱总查对一至两次。

　　（三）准确履行口头医嘱。挽救患者时，口头医嘱履行者须复述一遍，核对无误后方可履行，并保存空安瓿，挽救停止后二人核对后弃掉，并保存原始挽救记载。

　　（四）查对医嘱必需认真，一丝不苟，将查出的问题及时登记立即予以改正，并反馈给主管医生、护士长。

　　（五）所有住院病历，夜班需全体查对一遍，当天未查到的病历第二天要补查。

　　 药房查对制度

　　1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

　　2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；

　　3、查对标签(药袋)与处方内容是否相符；

　　4、查对药品有无变质，是否超过有效期；

　　5、查对姓名、年纪，并交代用法及注意事项。

　　 服药、注射、输液查对制度

　　（一）服药、注射、输液前必需严厉进行“三查八对”。

　　“三查”：操作前查、操作中查、操作后查。

　　“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时光、用法、有效期。

　　（二）同时应用多种药物时，注意配伍禁忌。

　　1.摆药后必需经二人核对方可履行。备药前要检讨药名、规格、剂量、用法与医嘱是否相符，注意水剂、片剂有无变质，安瓶、安瓿、有无裂缝，查对有效期和批号，如不符合请求或标签不清，不得应用。

　　2.易致过敏药物，给药前应讯问有无过敏史；应用毒、麻、限、剧药物时要经过重复核对，用后保存安瓿。

　　3.发药及注射时，如患者提出疑问，应及时查清，并向患者说明后方可履行，必要时与医生接洽。

　　（三）做好类似药管理

　　1、科室收集、整顿出常用的类似药物，包含形似、听似、看似等，制订出相应的管理制度；

　　2、把类似药物做好分类寄存、管理，标示清楚；

　　3、科会上组织医生护士，专门召开专题会议，为医护人员敲响警钟，引认为戒。

　　4、 涌现相干用错药案例，及时组织学习、借鉴。

　　总之，用错药事件的产生，固然有药房发错药的问题，更有医护人员的问题，这其中，不仅有查对制度的履行，药品核对问题，更裸露出医务人员对药物相干知识控制的欠缺，还有听似、看似、类似药的管理问题。作为患者用药的履行者、操作者，必定要为患者把好用药安全关。