术后感染是常见并发症，但并发症不是医生的护

　　术后沾染是手术常见的并发症，也是术前告诉必备条款，但知情赞成后仍会产生纠纷，那么术后沾染到底是不是医方的错误呢？

　　案例回想

　　患者李某，男性，1954年出身，于2011年3月，在北京某著名三甲医院（医方一）住院治疗，行左侧人工全髋关节置换术。出院诊断：左股骨头坏逝世，皮肌炎，慢性病毒性乙型肝炎。

　　2015年4月，患者再次在医方一住院治疗，实际住院3天，出院诊断：股骨头缺血性坏逝世（右侧），髋关节置换术后（左侧）。出院医嘱：D二聚体下降后再斟酌手术治疗。

　　同年10月，医方一核医学诊断报告提醒：三相时骨显像未见显著假体周围沾染征象。右股骨头血运代谢增高，符合股骨头坏逝世表示。之后，患者就诊于多家医院治疗，建议手术治疗。

　　2016年1月18日，医方一门诊病历载：（1）X-Ray：左髋髋臼松动，右髋股骨头坏逝世Ⅲ-Ⅳ级。（2）建议：右髋THR手术，左髋在有条件情形下同时进行修复术。

　　2016年3月，患者在医方一住院治疗，实际住院7天，住院病案载：“主诉：左髋疼痛6年，左髋关节置换术后5年，疼痛再发加重1年。”入院目标是拟行髋关节翻修术。

　　术前检讨后，医方于2016年3月21日在全麻下行髋关节假体翻修术，手术进程顺利，术后患者安返病房，给予患者抗炎、补液及其他对症支撑治疗。术中关节腔放置引流管引流，提取左髋关节组织进行细菌造就。术后第1天，患者引流管引流量达300ml，拔除引流管。术后第3天，细菌造就显示：粪肠球菌沾染，当日患者出院。出院诊断：髋人工关节置换术后（左髋，假体松动）；皮肌炎；肾输尿管结石（术后）；慢性乙型病毒性肝炎。出院医嘱：患者出院后注意休息，避免劳累及沾染；建议患者持续增强肢体功效锤炼，亲密注意患肢血运及运动情形；定期门诊复诊，如有不适及时门诊随诊。

　　患者从医院一出院当天转入北京某基层医院（医方二）持续住院治疗，病历记录：患者术后恢复尚可，但左髋局部显著肿胀，左髋关节运动受限，有重复发热症状，入院体温38.3℃。患者入院后左髋关节切口下端红肿越创造显伴有渗液，压痛显著，医方一术中细菌造就成果回报：粪球杆菌，对万古霉素敏感。获得造就成果后，医方二给予患者静滴万古霉素治疗，但患者沾染症状未见缓解，左腿肿胀加重，手术切口下部有大批渗出液。

　　2016年4月11日，患者在全麻下行左髋关节清创术，术中见左髋关节中间沾染，有少量坏逝世组织，关节假体周围有棕黄色液体，抽取液体进行细菌造就，并保存创口引流。术前取切口处罚泌物行细菌造就回报见人苍白杆菌，对亚胺培南、环丙沙星等药敏感，医方二给予患者左氧氟沙星抗炎治疗。经过关节引流及抗炎治疗，患者病情好转，予以出院，出院时无发热，诉左髋关节疼痛不显著，左髋引流管口处已愈合，无红肿及渗液，无显著压痛，左髋关节压痛不显著，左小腿肿胀不显著，左髋关节ROM：80-0度，左股四头肌肌力Ⅳ级。嘱其出院后注意翻身时夹枕避免髋关节脱位，持续增强股四头肌肌力训练，定期到门诊复查。肯定诊断：左髋关节翻修术，慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化，皮肌炎，肾结石，输尿管结石，泌尿系沾染，低蛋白血症，贫血，切口沾染。

　　2016年至2018年，患者到多家医院就诊，诊断：髋关节置换术后（左侧沾染后假体松动移位），行为不便，髋关节痛。2018年3月因左髋关节翻修术后假体周围沾染再次住院抗炎治疗，2018年底患者在结合麻醉下接收了人工全髋关节置换术（右）。

　　治疗历经7年余，目前患者左髋关节疼痛加重，运动受阻，左腿无力，无法单独站立和行走，无法自由扩大，大腿根部疼痛。

　　患者以为：2016年医方一严重不负义务，在患者手术后未足量有效地给予抗沾染治疗，导致患者伤口涌现沾染；医方二在患者涌现沾染症状时，用药不当，导致患者病情迁延不愈，至今仍运动受限，目前仍遗留严重功效障碍，给患者的身心造成极大的苦楚。为保护患者的合法权益，提起诉讼，请求赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补贴费、养分费、残疾赔偿金、残疾帮助器具费、精力伤害安慰金10万元，共计638 392.24元。本案鉴定费及律师费由医方承担。

　　医方一辩称：患者因为长期应用激素导致股骨头坏逝世，翻修术后涌现沾染渗出，属于并发症，术前已向患者进行告诉，涌现并发症后积极对症处置，依据复查情形患者伤口已经愈合。全部诊疗经过符合规范，无错误，不赞成患者的诉讼要求。

　　医方二辩称：诊疗经过符合规范，患者术后涌现沾染重要是自发疾病导致，故沾染与我方无关。在沾染产生后，抗生素的运用是有规矩的，术后患者虽然涌现发热等情形，但不是沾染的特异性指标，术后有创伤会导致炎性反响，因此不能凭指标来认定患者必定有沾染。抗生素的运用就是要依据细菌造就的成果，患者转至我院的时候，在术中进行了细菌造就，期待成果进程中，我方再给予抗菌治疗，完整符合规范，依据细菌造就成果，是对万古霉素敏感，如果我方盲目运用抗菌素，不可能就应用万古霉素，该药用药严厉。不赞成患者的诉讼要求。

　　法院委托司法鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定看法书指出：

　　2016年医方一在完美术前检讨、知情赞成后实行手术。诊断明白有手术指征，无手术禁忌证，上述诊疗进程医方符合诊疗惯例。术前医方一斟酌到患者慢性肝病及皮肌炎病史，长期运用恩替卡韦、激素及甲氨蝶呤，但没有向患者进行特别性告诉；亦没有斟酌到患者髋关节的松动可能有沾染的存在；在行髋关节假体翻修术后仅给予一般性预防沾染治疗；术后第2天引流液300ml，次日即拔出引流管；拔管后体温升高的情形下给予转院，不利于患者的病情视察与治疗，医方存在错误。

　　患者入住医院二后，医方给予预防下肢静脉血栓、肌力锤炼等诊疗，无错误，但在入院后患者诉术后左髋关节有肿痛、重复发热的症状，并且化验检讨沾染指标升高（中性粒细胞比率77.71％，C反响蛋白157mg/L），医方没有及时给予抗菌素治疗，直至入院后第4天医方一告诉术中细菌造就成果阳性时，才给予万古霉素抗沾染治疗，医方存在错误。经过抗沾染治疗后，于入院后1周行切开坏逝世组织切除、引流及全身支撑治疗，伤口愈合出院，此阶段的诊治进程医方无错误。

　　最终鉴定结论指出：患者左髋人工关节置换术后5年，产生人工关节假体松动，需行二次翻修手术，自身患有慢性肝炎、肝硬化，免疫功效低下，因皮肌炎长期服用免疫克制剂等，自身因素是产生沾染的重要原因；医方一对于患者行髋关节假体翻修手术后易产生沾染，尤其对患者长期运用免疫克制剂看重不够，术后没有给予有力的抗沾染治疗，并于术后第3天转外院治疗，没有给予特别告诉，医方存在错误，与患者术后沾染存在必定因果关系；医方二没有及时给予抗菌素治疗，存在错误，对患者术后沾染负有必定义务。综合斟酌，医方一错误与患者的伤害效果有轻微因果关系；医方二在对患者的诊疗进程中存在诊疗错误，该错误与患者的伤害效果有轻微因果关系。

　　最终法院认定医方一、医方二对患者的伤害效果各依照20%比例承担侵权义务，共赔偿患者22万余元。

　　手术部位沾染到底是不是不可避免的？

　　手术部位沾染（Surgical Site Infection，SSI）是指产生在手术切口、深部器官和腔隙的沾染，是中低收入国度最多见、最高发的卫生保健相干沾染，总体产生率达11.8%（1.2%~23.6%）；而在高收入国度，SSI产生率在1.2%~5.2%之间。对于手术部位沾染大多数医生以为是难以避免的，即使是一类切口，仍有必定比例患者在短期或经过较长时光后产生沾染。

　　手术部位沾染原因有很多，比如手术室无菌环境差、手术物品未能完整灭菌、医生无菌观念弱、患者免疫力低下、切口为可能污染或可能污染切口、术后护理不当等。总之，围手术期方方面面的因素都可能导致手术部位沾染。

　　在评价手术部位沾染是否是医方错误的时候，重要看医方在围术期诊疗行动有无错误，沾染是否是难以避免的，是否采用了积极办法预防、治疗手术部位沾染等。

　　评价诊疗行动一般分术前、术中、术后三个阶段评价，错误要点一般集中于：

　　1.术前未能细心评估患者状况，低估沾染风险；

　　2.术前未能依据诊疗规范及抗菌药物应用规范，规范应用抗菌药物预防沾染；

　　3.术前未能针对患者个体情形与沾染风险与患方深刻沟通，导致告诉不到位；

　　4.术中违背手术室无菌操作原则，增长术中沾染风险；

　　5.术中为能规范应用抗菌药物预防沾染，未能采用必要的预防办法；

　　6.术后未能亲密视察病情，未能及时诊断手术部位沾染；

　　7.术后未能及时地依据原则应用抗菌药物，预防或治疗沾染；

　　8.术后未能采用合理的护理办法预防沾染；

　　9.未能及时采用积极引流、清创等方法掌握沾染；

　　10.术后未能完美病原学相干检讨及其他检讨，指点抗菌药物应用；

　　11.未及时请相干科室会诊，协助诊治；

　　12.未能及时转诊，使患者损失救治机遇。

　　如果医方在术前精确评估、围术期抗菌药物应用符合原则、术后护理到位、治疗符合诊疗惯例……总之，如果医方能证明尽到了诊疗责任、告诉责任、谨严注意责任，最终手术部位沾染仍旧产生，则可能判定术后沾染是难以避免的。但是，细心想一想，如果方方面面都斟酌到了，细微之处都精致化处置了，沾染可能就不会产生，或者经过治疗后就不会导致严重效果。

　　因此，手术部位沾染一旦产生，多少都能找到医方的错误，但只要掌握沾染不导致严重效果（伤残、逝世亡），赔偿风险也不会很大。