患者昏迷家属仅要求诊治摔伤，患者死亡后引纠

　　可以选择治，还是不治？不能强制医生怎样治！

　　案件回想

　　高龄患者陈某，于2016年10月17日15：48分，患者因“意识障碍3日，再发半日”就诊于北京某著名三甲医院，诊断为：意识障碍待查、糖尿病高渗昏迷可能性大、脑血管病不除外、急性左心衰可能性大、心律失常、迅速房颤、右束支传导阻滞、肺部沾染、吸入性肺炎可能性大、摔伤、右肱骨头骨折、头皮血肿、下肢皮肤多处擦伤、2型糖尿病、慢性肾功效不全急性加重、急性肾损伤。

　　入院后，医方向家眷交待病情，告病危，并予心电监护、吸氧、完美相干帮助检讨、降压、扩血管、补液、降血糖等治疗，对右肱骨骨折给予制动。

　　2016年10月18日，医方斟酌患者肺部沾染可能，给予吸痰、抗沾染治疗。

　　2016年10月19日至2016年10月23日，医方持续给予心电监护、吸氧、降压、扩血管、补液、降血糖、吸痰、抗沾染等治疗，并给予利尿、白开水鼻饲、瑞代鼻饲、弥补白蛋白等对症支撑治疗。

　　2016年10月24日17：20，患者突发呼吸、心跳骤停，医方给予静脉注射肾上腺素，经挽救无效，患者于2016年10月24日17：28逝世亡。

　　患者子女三人将医方诉至法院，请求：

　　1.判令医方承担损害知情赞成权的义务；

　　2.判令医方出具诊断根据和实际用药清单并如实解释医疗办法；

　　3.判令医方因谢绝供给与纠纷有关的病历（实际用药）资料、强制三原告起诉等态度行动进行赔礼报歉；

　　4.判令医方依照北京市医保规定结算医疗诊治费用；

　　5.判令医方赔偿三原告逝世亡赔偿金3000元、护理费2000元、精力伤害安慰金5000元；

　　6.判令医方承担本案诉讼费、鉴定费。

　　依据患方描写，患者因摔伤3日不便利转运才呼唤了999送至医院，救护车随诊医生在为患者测量血压、血糖后，以为血糖太高立即要给患者输液，家眷说明是因为刚进食未服降糖药导致的，谢绝输液，明白指出去医院就是照X光片检讨摔伤。

　　患方指出，救护车随诊医生在家眷谢绝输液后在途中不停的大声呼啸，对患者情感和精力造成恶劣影响。医方接诊后，不顾家眷重复解释患者就医目标是诊治摔伤，当着患者的面说患者病危，借此请求将患者送挽救室。家眷谢绝送挽救室，在按医方请求签订几份赞成书后，医方才开端赞成为患者做X光片、CT等检讨。检讨成果为右肱骨头骨折和脑部外伤。在患方明白表现只治疗骨折，不要输液用胰岛素的情形下，医方为患者输注大批液体及胰岛素。

　　患方以为，医方在患者留院视察期间未尽注意责任，为患者输液用药量不符合为高龄患者输液的一般医疗惯例，对患者呼吸、血压、心率等指标异常未尽任何积极注意及救助责任，以致医方没有发明患者呼吸骤停，没有进行及时挽救。在家眷愿望医方解释为患者诊疗、用药等诊治情形时，医方无理谢绝实行告诉责任、谢绝供给相干医疗资料，强硬迫使家眷起诉等行动均违背了相干法律法规的规定。

　　医方对患方的看法表现异议，指出医方的医疗行动是没有毛病的，患者入院的一系列检讨都显示患者是病危状况，医方应依据患者的状况进行治疗。医方并未强制患者进行治疗，对患者进行治疗是出于治病救人的人道主义精力。因此，医方无错误，不赞成患方的诉讼要求。

　　法院委托司法鉴定机构进行鉴定，鉴定看法书指出：依据主诉、病史、体魄检讨、帮助检讨等作出的诊断符合诊疗规范。

　　入院时，患者血压达192/100mmHg，医方给予降压、扩血管治疗符合诊疗惯例。入院时，患者呈嗜睡状况，血糖达34.3mmol/L，联合其糖尿病病史，医方斟酌为糖尿病高渗状况可能性大，并给予降血糖、补液、改正电解质杂乱等治疗符合诊疗惯例。由于患者高龄，基本疾病多，一般状态极差，且存在意识障碍、性命体征不稳固，不合适对其右肱骨骨折采用手术治疗计划，入院后医方对其右肱骨骨折给予制动符合诊疗惯例。入院时，患者体温37.6℃，血惯例示白细胞增多，入院后连续发热，听诊双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，医方斟酌肺部沾染，并给予吸痰、抗沾染治疗符合诊疗惯例。入院后，患者尿量偏少，血肌酐进行性上升，医方斟酌沾染、心功效不全、肾灌注不全等因素相干，并给予恰当补液、利尿等对症治疗符合诊疗惯例。患者突发呼吸、心跳骤停后，由于患者家眷谢绝胸外按压、气管插管、呼吸机帮助通气、深静脉置管，且患者系心脏电运动消逝，非可除颤心率，故医方仅给予肾上腺素静脉注射亦符合诊疗惯例。

　　但医方存在病历书写不规范的错误：

　　1.无2016年10月23日、2016年10月24日长期医嘱；2.临时医嘱中均无履行时光及护士签字。患者逝世后未行尸体解剖，其具体逝世亡原因无法肯定，仅能依据现有病历材质对其逝世亡原因进行推断。依据现有病历材质剖析，患者符合因高血糖高渗状况、肺炎导致沾染中毒性休克、呼吸、循环衰竭逝世亡。患者逝世亡系其自身疾病进展所致，与医方的诊疗行动不存在因果关系。医方的错误（病历书写不规范）与患者逝世亡亦不存在因果关系。

　　最终，法院依据鉴定成果判决驳回患方的诉讼要求，案件受理费25元、鉴定费12000元由患方自行承担。

　　医疗服务合同并非普通合同！

　　医疗服务关系具有民事合同的根本特点，包括了要约与许诺，医患双方权力责任的对等性、平等性、等价有偿性等特点，因此医患关系属于医疗服务合同关系。很多患者以为自己是花费者，既然与医院之间树立了服务合同，医院就要给看好，要依据患者或家眷的请求进行服务。于是，当有了不满意、不顺心的情形，就投诉、索赔。但实际上医疗服务合同与普通合同不同。

　　本案中，法官在判决书的最后有这样一段话来说明医疗服务合同：

　　患者与医院之间存在医疗服务合同关系，但该法律关系不同于一般的服务合同法律关系。由于医学是经验科学，临床医生高明的诊疗程度树立在医学理论和丰硕的临床经验基本上，故医疗行动具有高度科学性、专业性。因此，就决议了患者在选择就医后，即应遵照相应的诊疗规范及诊疗秩序，不能随便的以自身意志为准。当然，这并不否定患者有知情赞成权，但并不能对知情赞成权随便进行扩展说明。

　　医疗服务合同，是指双方当事人商定的由一方当事人供给医疗服务，另一方接收医疗服务并支付医疗费用的合同。供给医疗服务的一方当事人通常是医疗机构或医务工作人员，称为医方；接收医疗服务的一方当事人是患者，称为患方。合同的标的是人的性命、健康和身材好处，合同实行的重要内容，是医务人员实行医疗行动和患者接收医疗行动，合同实行的特色，具有技巧性、风险性、未知性和伦理性。

　　由于医疗服务具有其特别性，生命攸关、内容专业、结局不肯定，因此须要具有专业资质的人员供给医疗服务，也就是说医疗服务合同对供给医疗服务的主体具有资历限制性。当患方挂号就诊或办理住院手续后，双方的服务合同就树立了。由于医疗服务具有高度专业性，医方在履约进程中具有高度裁量权，通常不须要依照患方的请求和指标来实行责任。但患方对疾病的病因，诊断办法、治疗原则以及可能的医疗成果有“知情权力”，对于特别检讨、特别治疗等相干问题还有决议权。

　　作为一种特别的非要式合同，医疗服务合同的要约不必定是具体的、明白的，更多地是强调从法律及伦理的角度医方所应承担的附随责任及后合同责任。简略来说，医疗服务合同可以是具体的明白的，比如美容整形合同，明白要约了整形部位、手术方法等。而大部分患者就诊，对于诊断、治疗、预后都是不肯定的，因此合同更多地是请求医方实行诊疗责任、告诉责任、谨严注意责任、保密责任等，而患者也有责任供给真实的病史、配合医方完成诊治。

　　“知情、赞成、选择”，不是想选就能选

　　在强调“自主决议权”的今天，患方“知情赞成权”被过度放大了。很多患者或家眷高呼着“我们有知情赞成权”，对医生的诊疗计划指手画脚。实际上，患方的决议权是有限制的自主。

　　自主决议权，是指具有行动才能并处于医疗关系中的患者，在追求医疗服务的进程中，经过自主思考，就关于自己疾病和健康问题所作出的合乎理性和价值观的决议，并依据决议采用负责的行为。

　　从我国相干法律法规的规定来看，患者的自主决议权重要包含以下内容：

　　1.有权自主选择医疗单位、医疗服务方法和医务人员。

　　2.有权自主决议接收或不接收任何一项医疗服务，但在特别情形下，如患者性命危急、神志不清不能自主表达看法可由患者家眷决议。

　　3.有权谢绝或接收任何指定的药物、检讨、处置或治疗，并有权知道相应的效果。

　　4.有权谢绝非医疗性运动。

　　5.有权决议出院时光。但患者只能在医疗终结前行使此权力，且必需签订一项声明或解释，解释病员的出院与医疗单位断定相悖。

　　6.有权依据自主原则自付费用与其指定的专家讨论病情。

　　7.有权决议转院治疗，但在病情极不稳固或随时有危及性命可能的情形下，应签订一份书面文件，解释在临床医师的充足解释和懂得基本上作出的决议。

　　8.有权享受来访及与外界接洽，但应在遵照医院规章制度的基本之上。

　　9.有权自主决议其遗体或器官如何应用。

　　10.其他依法应由患者自主决议的事项。

　　患方的决议权重要表示在：“有权自主决议接收或不接收任何一项医疗服务”，“有权谢绝或接收任何指定的药物、检讨、处置或治疗”。前提是，医疗服务、检讨、治疗等计划都是医生提出来的。

　　医生的诊疗计划是须要符合诊疗惯例、临床指南、技巧规范请求的，而患方只能接收或不接收，而不能任意提出诊疗计划强制医方接收。特殊是在急危重症挽救时，有创的挽救方法须要知情赞成，而药物治疗方面只能是选择挽救还是不挽救，而不能选择用这个药还是那个药（涉及到特别用药除外）。

　　因此，医方在患方对诊疗计划提出看法、建议、请求的时候，须要注意以下几点：

　　1. 医方实行的诊疗计划必需要符合诊疗惯例，保持底线不放松；

　　2. 医方提出的特别治疗、特别检讨、有创性操作须要患方书面知情赞成，签字为证（无论赞成或不赞成）；

　　3. 患方提出违背诊疗惯例的请求要坚决谢绝；

　　4. 在危及性命的情形下，医方要积极挽救，患方如果废弃治疗，须要在完美相干手续后再停滞，并尽快离院；

　　5. 未交费，不是医方不积极治疗的借口，只要患方没有废弃，就必定要依据诊疗惯例积极检讨、诊治。

　　本案中相似的家眷并不少见，常见于高龄患者、多个子女、经济才能有限、养活意愿不强，常常会引起纠纷。笔者对此曾很头痛、很无奈，多年之后也就见怪不怪了，沟通几句就能明确家眷的态度。往往质疑诊疗计划，大呼小叫地请求这个、谢绝那个，但又誓逝世不签字，就是想到达患方态度上“不摈弃、不废弃”，实际上限制医方诊疗行动到达节俭费用的目标。不接收患方看法，闹逝世你；接收患方看法，赔逝世你。笔者一般的做法是，该说清晰的问题说清晰，能选择的诊疗计划摆在面前，要不就选，都不选就废弃，签字走人。不选择、不废弃、不签字，那就依照惯例诊治。

　　问题多变、家眷多样、请求名堂翻新，但只要保持原则、守住底线、实行责任，一切问题都会找到解决的计划。