昆明31家医院试点医保付费总额控制

　　昨天，昆明市医保中心就昆明市人社局、市财政局、市卫生局3部门结合印发的《昆明市根本医疗保险付费总额掌握实行方法（试行）》向媒体通报，从2014年1月1日起，全市将率先在昆明市本级31家3级定点医院启动根本医疗保险付费总额掌握指标，请求各医院不能突破所核定的医保基金支出预算，减少过去的过度医疗情形产生，以保障全市医保基金运行的安全。

　　这一方法的实行，意味着今后各医院不能想给病患来个“全套”检讨就来个“全套”了。从明年起，医院须要自行科学计划，将病患在医院看病时的医保基金支出部分进行合理计划，确保限定在医保付费总额掌握中。

　　医院过度检讨、治疗

　　一度让医保基金收不抵支

　　以往到医院看病或住院，患者总反应“看病贵”，还有人反应医院存在过度医疗、过度检讨、过度治疗。比如可以照B超的，必定请求患者再照个CT，还有的要加上核磁共振；有的病患拿到医生处方，每个品种药开了两三盒，但回家吃了一盒多病就好了。市医保中心人员介绍：“2010年时，昆明医保基金涌现过收不抵支的情形。如果再不实行根本医保付费总额掌握，那么将给有限的医保基金带来极大隐患，这将影响宽大大众看病报销安全。”

　　市医保中心主任李卫明介绍，昆明市根本医疗保险付费总额掌握的方法，目前已在全国47个城市启动试点，包含上海、天津、杭州等地。昆明市将从明年1月起启动试点，试点时光为3年，先从城镇职工参保群体的住院根本医保开端试点，今后逐步向城镇居民、包含门诊等笼罩。启动昆明市根本医疗保险付费总额掌握，是为了进一步增强根本医疗保险结算管理，规范医疗服务行动，进步根本医疗保险基金应用效力，切实保障参保人员的根本医疗权益。

　　这是昆明市第一次提出预算管理与总额掌握目的。据介绍，市医疗保险经办机构是依据近3年昆明市医疗保险基金实际支付情形，联合参保人数、年纪构造和疾病变更以及政策调剂和待遇程度等因素，编制出年度基金支出预算。

　　增强对定点医院考察

　　防备涌现推诿拒收病人

　　李卫明主任举例说：“过去，医院只管吸收病人，看病、开药。到病人出院时，除收取病患自付部分外，把该由医保基金支付部分转交到医保中心。这当中，医院的过度医疗、过度开药等情况，增重了医保基金支付的累赘，甚至一度使医保基金涌现收不抵支的情形。但是有了医保付费总额掌握后，对各家医院，依据接诊量、医院级别等，评定出了各家必需在年度内，将医保基金支付部分总控在多少的规模内。这样的话，医院就可以有效进行掌握，避免了过度开药、过度检讨、过度治疗等情形的产生，减轻了医保基金累赘，也减轻了病患看病的累赘。”

　　李卫明还表现，同时医保经办机构在总额掌握管理中，还肯定了对定点医疗机构的相干考察指标，增强对其医疗服务的监管，可以有效防备可能涌现的推诿拒收病人、减少服务内容、下降服务尺度、增长个人累赘、虚报服务量等行动，从基本上保证医疗服务质量不下滑。

　　《方法》中还提到，医保经办机构将依据肯定的各定点医疗机构月度医疗费用结算指标，预留10%—20%质量保证金和扣除审核与监视检讨中查实的违规费用后，按月拨付。

　　掌握指标今后将公开

　　以确保公开透明

　　“以往病患到医院看病住院，比如城镇职工住院报销比率约80%，通常是医院先行垫资治疗，病患出院时只付个人自付的20%，过上几个月后，医保基金支付的80%才会打到医院账上。但是，有了根本医保付费总额掌握后，医保经办机构可依据实际情形，按不超过各定点医疗机构月度医疗费用结算指标，于每年底提前预拨必定额度的资金给定点医疗机构作为周转金。”李卫明说，“这样一来，对医院来说，也可以减轻医院垫付医保基金支出部分的累赘，更便于医院的正常运转。”

　　按《方法》规定，医保经办机构将依据当年基金实际收入、年初肯定的总额掌握指标、年中调剂情形，联合定点医疗机构年度考察成果，依照“超支分担、结余留用”的原则，制订年终清理计划。对于定点医疗机构年度实际产生医疗费用未超过总额掌握指标，经考察及格的，结余部分将依照清理计划肯定的留用比例，支付给定点医疗机构。

　　对于定点医疗机构年度实际产生医疗费用超越年度总额掌握指标的，原则上将承担重要义务，依照清理计划肯定的比例承担。同时查明原因，并提出整改看法。

　　市医保中心副主任普忠伟表现，医保经办机构与定点医疗机构肯定的总额掌握指标今后将向社会公开，以确保公开透明。

　　名词说明

　　根本医疗保险付费总额掌握是依据昆明市年度医疗保险基金收支预算，对定点医疗机构付费实施总额掌握的管理行动。其中包括了根本医疗保险兼顾基金和大病医疗保险兼顾基金两部分支付的医疗费用。总额掌握将遵守医保基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则，先在参保的城镇职工住院中试点，掌握住院时过度应用医保基金的情形，经过逐步完美，再全面稳步推动，扩展到门诊费用及参保的城镇居民。

　　2014年度31家昆明市本级

　　各定点医疗机构总额掌握指标

　　（分配系数为100%，以下按从高到低排序排列）

　　昆明医学院第一从属医院

　　昆明医学院第二从属医院

　　云南省第一人民医院

　　成都军区昆明总医院

　　昆明市第一人民医院

　　昆明市延安医院

　　云南省肿瘤医院

　　云南省中医医院

　　云南省第二人民医院

　　昆明市中医医院

　　昆明市第二人民医院

　　昆明市第三人民医院

　　云南省第三人民医院

　　解放军533医院

　　云南省交通中心医院

　　昆明同仁医院

　　昆明市第二人民医院虹山分院

　　云南圣约翰医院

　　云南省精力病医院

　　中国人民解放军四七八医院

　　云南省公安边防总队医院

　　云南省工人疗养院

　　昆明市第三人民医院严家地门诊

　　昆明结核病防治院

　　云南肾脏病医院

　　武警总队北校场分院

　　云南新新华医院

　　武警云南省总队医院

　　云南省沾染病专科医院

　　昆明市妇幼保健院

　　瑞奇德国际医院