心脏支架乱放是最大的过度医疗

　　3月10日，国际上最威望的临床医学杂志之一———美国《新英格兰医学杂志》刊登了一项最新研讨，指出在接收冠脉造影(以下简称冠造)检讨的美国人中，有1/5是“非必需”的;事实也证明，这些人中，确切有近2/3“未发明显著异常”。这是全球关于过度医疗的一项最新数据。中华医学会意血管病学分会主任委员、中国医师协会意血管内科医师分会会长胡大一教授就此对《性命时报》记者指出：“在我国也是如此，半数以上的冠造检讨成果都是正常的。我不敢说这些检讨都没必要，但如此高的阴性成果提醒，医生在斟酌患者是否要做冠造时，应当更谨严些，因为这项检讨不仅给患者带来伟大消费，还有手术隐含的各种风险。”

　　冠造是心脏病患者安置心脏支架前的一项必要检讨，比它被滥用效果更严重的是，滥放心脏支架成了国际医学界的广泛问题。在美国，有统计显示，近半数不该放支架的人被放了支架。胡大一以为，中国也存在同样的问题：相当一部分放支架的患者被“过度医疗”了。

　　盲目放支架一度愈演愈烈

　　上世纪80年代，是心脏介入技巧刚刚在西方出生的时候，也是胡大一在国内奔忙呼吁，将它四处推广的时候。至今在国内网站上，还能看到很多患者说，国内做心脏支架手术的医生中，胡大一是最厉害的人之一。但是，如今的他，已经放下手术刀很久了。“这原来是一项很好的技巧，可以替代一大部分心脏搭桥，能显著减少患者创伤。”胡大一说，但随着不少医生对这一技巧的盲目迷信、崇敬，过度放支架的现象一度愈演愈烈。

　　据统计，2008年，中国接收冠心病介入治疗的患者有18万多人。中国生物医学工程学会副理事长、工程院院士俞梦孙在接收媒体采访时曾指出，其实，很多冠心病患者可以通过转变生涯方法和行动癖好来缓解病情，后果非常明显，如无意外，基本不须要在心脏内安置支架。胡大一也给记者举例：他的老师是一位有名的心脏科医生，70岁时涌现心绞痛，他没去做冠造、放支架，而是在坚持健康生涯方法的基本上，保持口服他汀和冠心病药物，现在已经87岁高龄，仍可以轻松爬上二楼。

　　即使须要做手术，心脏搭桥手术已有半个多世纪的发展史，技巧非常成熟，但却因为创伤大、庞杂、胜利率低等原因而不被一些医生所选择。“有些医生告知患者，冠心病可以搭桥，也可以介入，搭桥要开胸，介入不开胸，我以为这种引诱是非常荒诞的。”胡大一曾这样说过。他告知记者，国际上，支架和搭桥手术的比例是7:1到8:1，但在中国，这个比例高达12:1。

　　胡大一以为，大批不须要介入治疗或不能从介入治疗中获益的患者正在被置入支架。而卫生部血汗管疾病(冠心病介入)医疗质量掌握中心负责人、北京大学第一医院心内科主任霍勇也曾指出，在放心脏支架上，甚至涌现医院之间“单纯攀比手术数目”的现象，“一个医院能不能通过三甲医院评审，做了多少例介入手术是一个标记性指标，像GDP一样。”北京天坛医院一位不愿泄漏姓名的医生告知记者，他听说有些医生到基层医院去做手术，如果不放支架，就不给报销回来的路费。

　　乱放是最大的过度医疗

　　“有些过度医疗是一次性的，但放进不该放的支架，却是毕生性的、最严重的过度医疗之一，它给患者带来的精力压力、药物副作用、进行其他手术时的不便，不会随时光而消逝。”胡大一说。比如一部分患者放入支架后，会认为心脏局部不舒畅，1年后能力适应;我国目前用的心脏支架几乎全体是药物支架，与裸支架相比，不仅价钱更高，安置后更要吃一年的氯吡格雷、毕生服用阿司匹林反抗血栓，这两种药物会刺激胃肠道，还会带来出血风险。他自己就遇到过一些“回炉”患者，他们有些并不符合介入治疗的适应症，却被置入一个甚至多个支架，由于术后未按时服药，涌现血栓，导致更严重的心肌梗逝世。

　　至于为什么涌现心脏支架的滥用，有专家剖析，不可否定的一点，是一些医院把它当作了经济增加点、摇钱树，医生也非常看重支架带来的好处。胡大一以为，“这种情形是少数，但绝不是个别”。一枚小小的支架，直径2—4毫米，重量不足万分之一克，国产的就需1—2万元，进口的价钱更要翻倍，其背后的好处可见一斑。另一个原因，是医生过度留恋技巧。胡大一说：“医学离人文和服务对象渐行渐远，学科越分越细，医学生很快就进入一个具体的操作范畴，疏忽了对患者病情的全面剖析。”

　　“我们不能让患者花了钱，买到的只是精力上的苦楚和身材上的丧失。”胡大一指出，作为一个全球性问题，过度医疗表面上损害的是患者，实际上最大的受害者却是医生，因为他将失去患者、社会对他的信赖。

　　放了也不是一劳永逸

　　在新加坡，医保部门规定，须要放支架的病人，每人最多只能报销3个，如果超过，一来医保部门不给报销，二来医生还要向专门的委员会陈说放入过多支架的理由。胡大一以为，我国也须要制定相似的尺度，对支架进行规范。

　　“造成过度安置支架，不只是医生的原因，也有来自患者一方的原因。”卫生部血汗管药物临床研讨试验室学术带头人、中国医学科学院阜外血汗管病医院心内科顼志敏教授对记者说，很多患者以为吃药、打针太麻烦，放支架可以一劳永逸，并且能去根，常常自己请求放支架，如果医生不赞成，还会跟医生吵架。“其实，就算放了支架，也不是一劳永逸。”胡大一指出，很多人术后持续抽烟、不按时吃药，导致病情很快复发，或者涌现新的病变。

　　“与支架过度应用并存的一个现象是，该放支架的患者并没有得到及时救治。”中国老年保健协会意血管病专业委员会副主任委员兼秘书长、首都医科大学从属北京安贞医院十二病区主任周玉杰教授告知记者。比如急性心梗患者，是最应当急诊做支架手术的，但很多患者及家眷没有这个意识，医院也没有切实保证心梗挽救的绿色通道常年开放，导致病情被延误，错过了手术机会。

　　目前，新医纠正在积极推动与新加坡类似的临床路径和单病种收费制度，有望更好地掌握过度医疗。“我们要记住希波克拉底的忠告，永远‘不要在病人身上做得过多!’”胡大一说。

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（实习编纂：冼雪明）