“天书”“下凡”有点难

　　核心提醒　卫生部出台《病历书写根本规范》3月1日起正式实行。该规定对病历书写进行规范，同时明白有关人员无法及时在“知情赞成书”上签字的情形下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。我市医管中心也在3月1日向市属8家医院转发了相干文件。规范“天书”病历和医院代签救命，锡城业内人士和市民又是如何对待的呢?

　　“天书”病历：门诊是“重灾区”

　　新规： 《病历书写根本规范》请求医生书写病历要做到“规范应用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述精确，语句通顺，标点准确”，“病历书写进程中涌现错字时，应该用双线画在错字上，保存原记载清晰可辨，并注明修正时光、修正人签名。不得采取刮、粘、涂等办法掩饰或去除本来的字迹。”

　　市民

　　“天书”病历　　见怪不怪

　　“医生写病历龙飞凤舞，这种情形已不是一天两天了”，采访中不少市民对医生写的病历和处方表达了这样的意见。

　　“对看不懂医生写的字我已经习认为常了。”在一家事业单位工作的朱女士告知记者，她小毛小病多，一年根本上要用完一本病历卡。在市中心的一家医院门诊大厅内，朱女士将手中的病历卡翻给记者看。记者发明这本快要用完的病历卡上，有近一半的字难以识别。

　　住在畅舜苑小区的袁女士以为医生书写病历字迹清楚的话，最起码给人的第一印象不错。她女儿的病历卡上只要涉及儿内科的都出自同一种笔迹，“这个医生的字写得好看又清晰。”袁女士说一次偶然的机遇抱着女儿看了她的急诊后，对她的字留下了深入印象。后来又看了她的一次急诊，发明她对小患者一视同仁，哪怕是脏兮兮的打工者的孩子，而且程度高，不瞎开大处方。后来女儿只要内科方面的问题，袁女士就只挂她的专家门诊看。而她自己一本已用完的病历本上至少有三分之一是天书，“有的还是专家写的，要是都像给我女儿看病的医生就好了。”金先生对有的专家写天书也是颇多微词，他说病人寻专家看病，本身就是冲着专家程度去的，但有时候专家写的一手字让人绝望。“而且专家门诊挂号费高于普通门诊，已部分体现了劳动价值，那专家是不是应该在书写上也要工整?我以为书写规范也是医生义务心的表现。”

　　和不少市民认可新规愿望医生书写病历时要字迹清楚，朱女士提出了不同的意见。她以为有的医生能做到文字工整，但是有的医生就不行了，朱女士指着几行像由线条组成的字说，“已经形成的书写习惯很难更改，你看这样的字医生能改得过来吗?如果是我的话，我就改不过来。”

　　医生

　　完整规范有点难，症结在沟通

　　“据不完整统计，《病历书写根本规范》前前后后我看到有10个版本了。”3月1日，锡城一家医院的有关人士说。

　　市卫生局医政处负责人告知记者，此次卫生部出台的《规范》和本来的版原形比变动不是很大。在采访中，不少医院工作人员坦言，要完整做到规范有点难度。“　病人多、工作量大，有的时候字迹就不自觉地潦草。”一位不愿泄漏姓名的医生称，在他们医院半天看四五十个病人很正常，病人多的时候半天要看60来个，连上厕所的工夫都没有。尤其是讯问病情时，一旦碰上东拉西扯的病人能把你急逝世。还有一位医生说病历内容中包括很多专业术语，病人不必定具备专业知识，光药名就有商品名、通用名，看不懂在所难免。

　　事实上，锡城各家医院都把病历作为一项大事来抓。市人民医院专门有一个病历质控组，就书写规范、时效性、出入院诊断符合等内容对全院各科室进行抽查，每个月作一次评析。检讨成果直接和奖金挂钩，对于查出问题的还要在医院内网上进行通报。还有一家医院表现，如果有市民拿着病历本投诉，一旦查实是“天书”病历，医院方会进行处置。

　　“医生和病人之间症结是要沟通。”市二院急诊科主任助理黄伟表达了自己的观点：如果双方有良好的沟通，病人也不须要费力地通过病历懂得病情。

　　应对

　　年内市属医院电子病历共享

　　因儿子脸上出了一个个小红点，家住新区的沈先生上个星期一晚上带着儿子去医院看皮肤科急诊。沈先生清晰地记得当时病人就他儿子一个人，医生在问了相干情形后告知沈先生，他儿子脸上的小红点是湿诊，并吩咐沈先生配好药后再到他那，告知如何用药。等沈先生交完钱上药房取药时，他发明药房工作人员已经把药水和药膏放在塑料袋里等沈先生过来取药。待急诊医生跟他解释如何准确用药后，沈先生看了看儿子的病历，除了“面部”两个字依稀可辨外，其他的字，包含用的什么药，沈先生都没看不明确。“既然医生在电脑屏幕上开处方和化验单，什么时候门诊看病也用电子病历呢?”

　　记者从市医管中心懂得到，目前市属8家医院的住院病历采取的都是电子病历，已经不存在书写不规范的问题。因此，“天书”的问题重要存在于门诊病历当中。门诊病历上一般写有患者的主诉病情、做的什么检讨项目以及开的处方药。目前市人民医院、市中医院和妇幼保健院等医院已实施通过就诊卡或条形码在门诊看病实施电子化。“电子化有利于用药安全。”市中医院有关人士表现，药物解释书直接做在电脑里的，医生在开药时可以直接查询。今年市医管中心将建成“高低联动、院际共享、信息互通”的医疗区域性信息平台，以市民卡为载体，年内实现市属医院之间住院电子病历的同城共享。

　　代签手术：

　　市民表现感谢

　　医院造成坏账

　　新规： 《病历书写根本规范》明白为挽救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情形下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

　　在紧迫情形下由医院代签字先行手术的做法，在锡城不少医院早就实行了。只要涉及挽救病人，病人不苏醒、家眷不在场而又必需治疗时，一般情形下医院都会开通“绿色通道”，由医院代签，先行动患者治疗。市二院急诊科主任助理黄伟说，尤其碰到突发事情请求紧迫开刀的，必需要当机立断，“性命第一，留给你的时光以秒盘算”。

　　在紧迫情形下由医院代签字先行手术的情形多不多?记者问了几家医院，有的医院碰到的多，有的医院相对要少一点。一家医院的有关人士告知记者，在她总值班的时候就碰到多次因挽救“三无”病人须要她签字的病例。“‘三无’病人是指无名、无费用和无地址的患者。”据她介绍，像他们医院碰到相似情形，一般都向医务处或总值班汇报，由相干人员签字后动手术。

　　记者就医院代签手术一事讯问了部分市民。受访市民表现，只要亲人有病须要手术，在听了医生的说明后，都会签字的，“只是手术前医生说的几种情形听上去挺恐怖的，哪怕是阑尾炎一类的小手术。”一位周姓市民表现，如果家眷住院碰到突发情形须要手术，而自己正好不在场，他确定赞成由院方签字动手术。市区一家大医院的有关人士告知记者，从这几年的情形看，对于医院代签字，事后大多数人都会向医院表现感谢，但是也有极个别家眷不懂得，还有一些经济艰苦的病人手术之后乘人不注意一走了之，每年该院都因手术代签造成至少几十万的“坏账”。

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（实习编纂：冼雪明）