病历书写规范被指存漏洞 专家称有条款对患者不

　　卫生部《病历书写根本规范》3月1日施行，专家称有条款对患者不利

　　病历书写规范被指存破绽

　　今年3月1日起，卫生部将施行新的《病历书写根本规范》(以下简称“新规”)。昨日，专家对此新规表现质疑，以为与2002年《病历书写根本规范(试行)》(以下简称“旧规”)版原形比，新规的多处规定在患者面临医疗纠纷时，可能会对患者造成不利影响。

　　焦点1　上级修正下级病历可不签名

　　旧规：第八条 上级医务有审核修正下级医务人员书写的病历的义务。修正时，应该注明修正日期，修正人员签名，并坚持原记载清晰、可辨。

　　新规：第七条 病历书写进程中涌现错字时，应该用双线划在错字上，保存原记载清晰、可辨，并注明修正时光，修正人签名。不得采取刮、粘、涂等办法掩饰或去除本来的字迹。上级医务人员有审查修正下级医务人员书写的病历的义务。

　　专家剖析

　　卓小勤(有名卫生法学者)：医疗机构注册的医务人员，高低级关系包含主任医师、副主任医师、主治医师等，依照新的规定，本医疗机构注册的医务人员的高低级，修正病历，不用再进行签名。

　　实际上，这给医院产生医疗纠纷后改动病历留下了一种可能性。如果产生医疗纠纷后，上级医务人员对病历进行修正，但不签名、不注明时光，这样患者一方就没有方法鉴别病历是在医疗纠纷产生后修正的，还是医疗纠纷前就修正了。

　　更主要的是，即便是上级医务人员在产生医疗纠纷后再对病历进行“修正”，在法律上也是不承担义务的，甚至被以为是合理的，因为新规没有对修正时光提出标注请求。

　　焦点2　一般患者护理可不记入病历

　　旧规：第三十三条 护理记载分为一般患者护理记载和危重患者护理记载。

　　新规：第二十二条 病程记载的请求及内容第23款：病重(病危)患者护理记载是指护士依据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理进程的客观记载。

　　专家剖析

　　卓小勤：“新规”缩小了护理记载的规模，只记载危重、病危患者的护理记载。一般患者护理记载会写在护理记载本上,但“一般护理记载”将不再是病历的组成部分。

　　这一修改的成果是，按“医疗事故处置条例”规定，病人有权复印客观病历，但一般护理记载不属于病历后，病人也就无法复印了。没有一般患者护理记载，患方就少了一个主要参照，很多病情加重是在一般病情基本上发展而来的，如果没有一般患者护理记载，将很难发明错在哪里。

　　比如我代理的“北大医学教授逝世于北大医院案”，当时封存病历时，没有将护理记载一并封存，开庭时北大医院供给的护理记载中记录“病人轮椅入院”(以此证明病情很重须要手术)，而且护理记载与病程记载严重不符。

　　原告主意没有封存护理记载其真实性不予认可，被告以为是患方没有提出封存请求。最后经法院委托的司法鉴定认定：无明白违背法律规定。

　　然而，原告供给的证据显示病人是自己走进病房的。可见，案件涉及的争议与一般患者护理记载之间的主要关系。

　　焦点3　打印病历容易在后台被修正

　　旧规：无相应规定

　　新规：第三十一条 打印病历应该依照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

　　第三十三条 打印病历编纂进程中应该依照权限请求进行修正，已完成录入打印并签名的病历不得修正。

　　专家剖析

　　卓小勤：现在一些医院都在应用电子病历，这也是医疗病历发展的趋势。打印病历，实际上手写病历和电子病历的中间过渡阶段，此前在很多医院的打印病历中，应当由医务人员签名的处所都是打印名字，现在新规必需由医务人员亲笔签名，这是具有提高意义的。

　　新规特殊提出了打印病历是在WORD文档、WPS文档软件平台上树立的，在医疗纠纷中，病历要保证原始性和唯一性，但这两种文档并不具有这两个特色，完整可以通过后台技巧处置来修正日期，甚至可以通过笼罩删除，使医疗记载完整不留痕迹的被修正。

　　所以打印病历依然须要完美，比如请求打印出来的病历每一页，都要有医生的签字、有日期，或者由第三方树立电子病历数据中心，由中心统一管理。脱离医院，减少可能被修正的情形。

　　新规

　　挽救患者院长

　　可代签知情书

　　《病历书写根本规范》第十条规定：

　　对需取得患者书面赞成方可进行的医疗运动，应该由患者本人签订知情赞成书。

　　患者不具备完整民事行动才能时，应该由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应该由其授权的人员签字;为挽救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情形下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

　　声音

　　医院紧迫施救

　　权与责须明白

　　医院和医生在危急情形下对患者进行挽救，是救逝世扶伤的天职。我做了30年医生，有没有法规都在这么做。

　　近些年来，随着社会大众自我权力意识的高涨，在医疗行动实行进程中以及医疗纠纷中，患者对知情赞成权力和医院(医生)义务的请求也越来越高。因此，近期包含《病历书写根本规范》在内的一系列涉及医疗行动的新规，都细化了知情赞成权的实行与授让。

　　但在紧迫情形下，医疗机构为挽救患者性命，如何实行代患者签字的权力，应当有进一步的权责细化明白。否则，随同无法避免的医疗风险，医疗机构或院长为掩护患者性命而签字挽救，涌现医疗纠纷后，医院还需承担无穷义务，这将从客观上阻碍医院对危重患者实行及时、自动的挽救，无法掩护患者的最大好处。

　　———北大人民医院院长王杉

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