独家调查：卫生部新规 紧急情况医院可代病人签

　　医生不得刮涂掩饰病历字迹

　　病历书写根本规范出台 遇紧迫情形院长可签“知情赞成书”

　　医生不得采取刮、粘、涂等办法修正病历;医嘱制止涂改;记载挽救时光应具体到分钟;为挽救患者，在有关人员无法及时在“知情赞成书”上签字的情形下，可由医院院长签字……昨天，卫生部出台《病历书写根本规范》，3月1日起实行。

　　“规范”请求，病历书写应该客观、真实、精确、及时、完全、规范。病历书写应该应用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以应用外文。

　　病历书写进程中涌现错字时，应该用双线划在错字上，保存原记载清晰、可辨，并注明修正时光，由修正人签名。不得采取刮、粘、涂等办法掩饰或去除本来的字迹。

　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应该经过医院注册的医务人员审阅、修正并签名。

　　医嘱内容及起始、停滞时光应该由医师书写。医嘱不得涂改。须要撤消时，应该应用红色墨水标注“撤消”字样并签名。

　　根本规范明白，运用处置软件编纂生成并打印的病历，应该依照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编纂进程中应该依照权限请求进行修正，已完成录入打印并签名的病历不得修正。

　　对需取得患者书面赞成方可进行的医疗运动，应由患者本人签订知情赞成书。患者不具备完整民事行动才能时，应该由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应该由其授权的人员签字;为挽救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情形下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

　　卫生部表现，出台“规范”是为了保障医疗质量和医疗安全。2002年卫生部曾公布过《病历书写根本规范(试行)》。新“规范”联合了“当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特色”。

　　专家质疑

　　《规范》不利于掩护患者好处

　　昨晚，有名卫生法学者卓小勤在比较了即将实行的《规范》与7年前出台的《病历书写根本规范(试行)》后明白表现：“新规定是个倒退，不利于患者权力的掩护。”

　　卓小勤表现，2002年实行的《规范(试行)》中规定，上级医务人员有审查修正下级医务人员书写的病历的义务。修正时，应该注明修正日期，修正人员签名，并坚持原记载清晰、可辨。但在新规中虽然保存了“上级医务人员有审查修正下级医务人员书写的病历的义务”，却删除了“修正时，应该注明修正日期，修正人员签名”。这意味着：只有涌现错字时才须要注明修正日期及修正人签名。对没有错字的病历内容的修正免除了注明修正时光和修正人签字的法律请求。可是，一旦不注明修正时光，就没有方法断定病历的修正情形。换句话说，涌现医疗纠纷后，医院再修正病历时将不违背规定;对患者来讲，将无法查明病历修正时光及修正与不修正病历对诊疗的影响。

　　卓小勤以为，新规定给予打印病历以合法的身份，并提出打印病历应由医务人员手写签名，这是个提高。打印病历是从手写病历到电子病历的过渡，但对打印病历的管理仍须要进一步明白和规范。打印病历应用的是Word文档等。规定请求，打印病历编纂进程中应该依照权限请求进行修正，已完成录入打印并签名的病历不得修正。众所周知，Word文档、WPS文档是可以通过后台操作修正文档的生成日期，并可以通过笼罩、删除使修正前的病历不留痕迹。在这方面不做进一步限定的话，一旦产生医疗纠纷，医院(并非医生)更容易改动病历，从而使病历失去了作为法律证据的原始价值。

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（实习编纂：冼雪明）