卫生部印发《病历书写基本规范》3月1日起施行

　　国度卫生部网站今天发出通知，请求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完美后的《病历书写根本规范》，于2002年公布的《病历书写根本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废除。

　　将施行的《病历书写根本规范》，对各医疗机构的病历书写行动进行详细规范，以进步病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易产生误会、争执的环节，提出了明白请求。

　　以下为全文：

　　病历书写根本规范

　　第一章 根本请求

　　第一条 病历是指医务人员在医疗运动进程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包含门(急)诊病历和住院病历。

　　第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、帮助检讨、诊断、治疗、护理等医疗运动获得有关资料，并进行归纳、剖析、整顿形成医疗运动记载的行动。

　　第三条 病历书写应该客观、真实、精确、及时、完全、规范。

　　第四条 病历书写应该应用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以应用蓝或黑色油水的圆珠笔。盘算机打印的病历应该符合病历保留的请求。

　　第五条 病历书写应该应用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以应用外文。

　　第六条 病历书写应规范应用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述精确，语句通顺，标点准确。

　　第七条 病历书写进程中涌现错字时，应该用双线划在错字上，保存原记载清晰、可辨，并注明修正时光，修正人签名。不得采取刮、粘、涂等办法掩饰或去除本来的字迹。

　　上级医务人员有审查修正下级医务人员书写的病历的义务。

　　第八条 病历应该依照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应该经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修正并签名。

　　进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情形认定后书写病历。

　　第九条 病历书写一律应用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记载。

　　第十条 对需取得患者书面赞成方可进行的医疗运动，应该由患者本人签订知情赞成书。患者不具备完整民事行动才能时，应该由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应该由其授权的人员签字;为挽救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情形下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

　　因实行掩护性医疗办法不宜向患者解释情形的，应该将有关情形告诉患者近亲属，由患者近亲属签订知情赞成书，并及时记载。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签订赞成书的，由患者的法定代理人或者关系人签订赞成书。

　　第二章 门(急)诊病历书写内容及请求

　　第十一条 门(急)诊病历内容包含门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记载、化验单(检验报告)、医学影像检讨资料等。

　　第十二条 门(急)诊病历首页内容应该包含患者姓名、性别、出身年月日、民族、婚姻状态、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

　　门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年纪、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

　　第十三条 门(急)诊病历记载分为初诊病历记载和复诊病历记载。

　　初诊病历记载书写内容应该包含就诊时光、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和帮助检讨成果，诊断及治疗看法和医师签名等。

　　复诊病历记载书写内容应该包含就诊时光、科别、主诉、病史、必要的体魄检讨和帮助检讨成果、诊断、治疗处置看法和医师签名等。

　　急诊病历书写就诊时光应该具体到分钟。

　　第十四条 门(急)诊病历记载应该由接诊医师在患者就诊时及时完成。

　　第十五条 急诊留观记载是急诊患者因病情须要留院视察期间的记载，重点记载视察期间病情变更和诊疗办法，记载简明简要，并注明患者去向。挽救危重患者时，应该书写挽救记载。门(急)诊挽救记载书写内容及请求依照住院病历挽救记载书写内容及请求履行。

　　第三章 住院病历书写内容及请求

　　第十六条 住院病历内容包含住院病案首页、入院记载、病程记载、手术赞成书、麻醉赞成书、输血治疗知情赞成书、特别检讨(特别治疗)赞成书、病危(重)通知书、医嘱单、帮助检讨报告单、体温单、医学影像检讨资料、病理资料等。

　　第十七条 入院记载是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、帮助检讨获得有关资料，并对这些资料归纳剖析书写而成的记载。可分为入院记载、再次或多次入院记载、24小时内入出院记载、24小时内入院逝世亡记载。

　　入院记载、再次或多次入院记载应该于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记载应该于患者出院后24小时内完成，24小时内入院逝世亡记载应该于患者逝世亡后24小时内完成。

　　第十八条 入院记载的请求及内容。

　　(一)患者一般情形包含姓名、性别、年纪、民族、婚姻状态、出身地、职业、入院时光、记载时光、病史陈说者。

　　(二)主诉是指促使患者就诊的重要症状(或体征)及连续时光。

　　(三)现病史是指患者本次疾病的产生、演化、诊疗等方面的详细情形，应该按时光次序书写。内容包含发病情形、重要症状特色及其发展变更情形、随同症状、发病后诊疗经过及成果、睡眠和饮食等一般情形的变更，以及与辨别诊断有关的阳性或阴性资料等。

　　1.发病情形：记载发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

　　2.重要症状特色及其发展变更情形：按产生的先后次序描写重要症状的部位、性质、连续时光、水平、缓解或加剧因素，以及演化发展情形。

　　3.随同症状：记载随同症状，描写随同症状与重要症状之间的相互关系。

　　4.发病以来诊治经过及成果：记载患者发病后到入院前，在院内、外接收检讨与治疗的详细经过及后果。对患者供给的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示差别。

　　5.发病以来一般情形：扼要记载患者发病后的精力状况、睡眠、食欲、大小便、体重等情形。

　　与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情形，可在现病史后另起一段予以记载。

　　(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情形。内容包含既往一般健康状态、疾病史、沾染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

　　(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。

　　1.个人史：记载出身地及长期居留地，生涯习惯及有无烟、酒、药物等癖好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物资接触史，有无冶游史。

　　2.婚育史、月经史：婚姻状态、结婚年纪、配偶健康状态、有无子女等。女性患者记载初潮年纪、行经期天数 、间隔天数、末次月经时光(或闭经年纪)，月经量、痛经及生育等情形。

　　3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状态，有无与患者相似疾病，有无家族遗传偏向的疾病。

　　(六)体魄检讨应该依照体系循序进行书写。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压，一般情形，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经体系等。

　　(七)专科情形应该依据专科须要记载专科特别情形。

　　(八)帮助检讨指入院前所作的与本次疾病相干的重要检讨及其成果。应分类按检讨时光次序记载检讨成果，如系在其他医疗机构所作检讨，应该写明该机构名称及检讨号。

　　(九)初步诊断是指经治医师依据患者入院时情形，综合剖析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应该主次分明。看待查病例应列出可能性较大的诊断。

　　(十)书写入院记载的医师签名。

　　第十九条 再次或多次入院记载，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记载。请求及内容根本同入院记载。主诉是记载患者本次入院的重要症状(或体征)及连续时光;现病史中请求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

　　第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记载。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时光、出院时光、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗经过、出院情形、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

　　第二十一条 患者入院不足24小时逝世亡的，可以书写24小时内入院逝世亡记载。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时光、逝世亡时光、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗经过(挽救经过)、逝世亡原因、逝世亡诊断，医师签名等。

　　第二十二条 病程记载是指继入院记载之后，对患者病情和诊疗进程所进行的持续性记载。内容包含患者的病情变更情形、主要的帮助检讨成果及临床意义、上级医师查房看法、会诊看法、医师剖析讨论看法、所采用的诊疗办法及后果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告诉的主要事项等。

　　病程记载的请求及内容：

　　(一)首次病程记载是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记载，应该在患者入院8小时内完成。首次病程记载的内容包含病例特色、拟诊讨论(诊断根据及辨别诊断)、诊疗筹划等。

　　1.病例特色：应该在对病史、体魄检讨和帮助检讨进行全面剖析、归纳和整顿后写出本病例特点，包含阳性发明和具有辨别诊断意义的阴性症状和体征等。

　　2.拟诊讨论(诊断根据及辨别诊断)： 依据病例特色，提出初步诊断和诊断根据;对诊断不明的写出辨别诊断并进行剖析;并对下一步诊治办法进行剖析。

　　3.诊疗筹划：提出具体的检讨及治疗办法支配。

　　(二)日常病程记载是指对患者住院期间诊疗进程的经常性、持续性记载。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记载时，首先标明记载时光，另起一行记载具体内容。对病危患者应该依据病情变更随时书写病程记载，每天至少1次，记载时光应该具体到分钟。对病重患者，至少2天记载一次病程记载。对病情稳固的患者，至少3天记载一次病程记载。

　　(三)上级医师查房记载是指上级医师查房时对患者病情、诊断、辨别诊断、当前治疗办法疗效的剖析及下一步诊疗看法等的记载。

　　主治医师首次查房记载应该于患者入院48小时内完成。内容包含查房医师的姓名、专业技巧职务、弥补的病史和体征、诊断根据与辨别诊断的剖析及诊疗筹划等。

　　主治医师日常查房记载间隔时光视病情和诊疗情形肯定，内容包含查房医师的姓名、专业技巧职务、对病情的剖析和诊疗看法等。

　　科主任或具有副主任医师以上专业技巧职务任职资历医师查房的记载，内容包含查房医师的姓名、专业技巧职务、对病情的剖析和诊疗看法等。

　　(四)疑难病例讨论记载是指由科主任或具有副主任医师以上专业技巧任职资历的医师主持、召集有关医务人员对确诊艰苦或疗效不确实病例讨论的记载。内容包含讨论日期、主持人、加入人员姓名及专业技巧职务、具体讨论看法及主持人小结看法等。

　　(五)交(接)班记载是指患者经治医师产生变革之际，交班医师和接班医师分离对患者病情及诊疗情形进行扼要总结的记载。交班记载应该在交班前由交班医师书写完成;接班记载应该由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记载的内容包含入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗经过、目前情形、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗筹划、医师签名等。

　　(六)转科记载是指患者住院期间须要转科时，经转入科室医师会诊并赞成吸收后，由转出科室和转入科室医师分离书写的记载。包含转出记载和转入记载。转出记载由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧迫情形除外);转入记载由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记载内容包含入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗经过、目前情形、目前诊断、转科目标及注意事项或转入诊疗筹划、医师签名等。

　　(七)阶段小结是指患者住院时光较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情形总结。阶段小结的内容包含入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗经过、目前情形、目前诊断、诊疗筹划、医师签名等。

　　交(接)班记载、转科记载可取代阶段小结。

　　(八)挽救记载是指患者病情危重，采用挽救办法时作的记载。因挽救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应该在挽救停止后6小时内据实补记，并加以注明。内容包含病情变更情形、挽救时光及办法、加入挽救的医务人员姓名及专业技巧职称等。记载挽救时光应该具体到分钟。

　　(九)有创诊疗操作记载是指在临床诊疗运动进程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记载。应该在操作完成后即刻书写。内容包含操作名称、操作时光、操作步骤、成果及患者一般情形，记载进程是否顺利、有无不良反响，术后注意事项及是否向患者解释，操作医师签名。

　　(十)会诊记载(含会诊看法)是指患者在住院期间须要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分离由申请医师和会诊医师书写的记载。会诊记载应另页书写。内容包含申请会诊记载和会诊看法记载。申请会诊记载应该扼要载明患者病情及诊疗情形、申请会诊的理由和目标，申请会诊医师签名等。惯例会诊看法记载应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊停止后即刻完成会诊记载。会诊记载内容包含会诊看法、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时光及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记载中记载会诊看法履行情形。

　　(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包含扼要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方法、拟施麻醉方法、注意事项，并记载手术者术前查看患者相干情形等。

　　(十二)术前讨论记载是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实行手术方法和术中可能涌现的问题及应对办法所作的讨论。讨论内容包含术前预备情形、手术指征、手术计划、可能涌现的意外及防备办法、加入讨论者的姓名及专业技巧职务、具体讨论看法及主持人小结看法、讨论日期、记载者的签名等。

　　(十三)麻醉术前访视记载是指在麻醉实行前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记载。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记载。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者一般情形、扼要病史、与麻醉相干的帮助检讨成果、拟行手术方法、拟行麻醉方法、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

　　(十四)麻醉记载是指麻醉医师在麻醉实行中书写的麻醉经过及处置办法的记载。麻醉记载应该另页书写，内容包含患者一般情形、术前特别情形、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方法及日期、麻醉方法、麻醉引诱及各项操作开端及停止时光、麻醉期间用药名称、方法及剂量、麻醉期间特别或突发情形及处置、手术起止时光、麻醉医师签名等。

　　(十五)手术记载是指手术者书写的反应手术一般情形、手术经过、术中发明及处置等情形的特别记载，应该在术后24小时内完成。特别情形下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记载应该另页书写，内容包含一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉办法、手术经过、术中涌现的情形及处置等。

　　(十六)手术安全核查记载是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实行前、手术开端前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方法、麻醉及手术风险、手术应用物品盘点等内容进行核对的记载，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

　　(十七)手术盘点记载是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记载，应该在手术停止后即时完成。手术盘点记载应该另页书写，内容包含患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数目的盘点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

　　(十八)术后首次病程记载是指加入手术的医师在患者术后即时完成的病程记载。内容包含手术时光、术中诊断、麻醉方法、手术方法、手术扼要经过、术后处置办法、术后应该特殊注意视察的事项等。

　　(十九)麻醉术后访视记载是指麻醉实行后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情形进行访视的记载。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记载。内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者一般情形、麻醉恢复情形、苏醒时光、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特别情形应详细记载，麻醉医师签字并填写日期。

　　(二十)出院记载是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情形的总结，应该在患者出院后24小时内完成。内容重要包含入院日期、出院日期、入院情形、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情形、出院医嘱、医师签名等。

　　(二十一)逝世亡记载是指经治医师对逝世亡患者住院期间诊疗和挽救经过的记载，应该在患者逝世亡后24小时内完成。内容包含入院日期、逝世亡时光、入院情形、入院诊断、诊疗经过(重点记载病情演化、挽救经过)、逝世亡原因、逝世亡诊断等。记载逝世亡时光应该具体到分钟。

　　(二十二)逝世亡病例讨论记载是指在患者逝世亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技巧职务任职资历的医师主持，对逝世亡病例进行讨论、剖析的记载。内容包含讨论日期、主持人及加入人员姓名、专业技巧职务、具体讨论看法及主持人小结看法、记载者的签名等。

　　(二十三)病重(病危)患者护理记载是指护士依据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理进程的客观记载。病重(病危)患者护理记载应该依据相应专科的护理特色书写。内容包含患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记载日期和时光、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情视察、护理办法和后果、护士签名等。记载时光应该具体到分钟。

　　第二十三条 手术赞成书是指手术前，经治医师向患者告诉拟施手术的相干情形，并由患者签订是否赞成手术的医学文书。内容包含术前诊断、手术名称、术中或术后可能涌现的并发症、手术风险、患者签订看法并签名、经治医师和术者签名等。

　　第二十四条 麻醉赞成书是指麻醉前，麻醉医师向患者告诉拟施麻醉的相干情形，并由患者签订是否赞成麻醉看法的医学文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方法、拟行麻醉方法，患者基本疾病及可能对麻醉发生影响的特别情形，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能产生的并发症及意外情形，患者签订看法并签名、麻醉医师签名并填写日期。

　　第二十五条 输血治疗知情赞成书是指输血前，经治医师向患者告诉输血的相干情形，并由患者签订是否赞成输血的医学文书。输血治疗知情赞成书内容包含患者姓名、性别、年纪、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检讨成果、输血风险及可能发生的不良效果、患者签订看法并签名、医师签名并填写日期。

　　第二十六条 特别检讨、特别治疗赞成书是指在实行特别检讨、特别治疗前，经治医师向患者告诉特别检讨、特别治疗的相干情形，并由患者签订是否赞成检讨、治疗的医学文书。内容包含特别检讨、特别治疗项目名称、目标、可能涌现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

　　第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家眷告诉病情，并由患方签名的医疗文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、科别，目前诊断及病情危重情形，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保留，另一份归病历中保留。

　　第二十八条 医嘱是指医师在医疗运动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

　　长期医嘱单内容包含患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时光、长期医嘱内容、停滞日期和时光、医师签名、履行时光、履行护士签名。临时医嘱单内容包含医嘱时光、临时医嘱内容、医师签名、履行时光、履行护士签名等。

　　医嘱内容及起始、停滞时光应该由医师书写。医嘱内容应该精确、清晰，每项医嘱应该只包括一个内容，并注明下达时光，应该具体到分钟。医嘱不得涂改。须要撤消时，应该应用红色墨水标注“撤消”字样并签名。

　　一般情形下，医师不得下达口头医嘱。因挽救急危患者须要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍。挽救停止后，医师应该即刻据实补记医嘱。

　　第二十九条 帮助检讨报告单是指患者住院期间所做各项检验、检讨成果的记载。内容包含患者姓名、性别、年纪、住院病历号(或病案号)、检讨项目、检讨成果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

　　第三十条 体温单为表格局，以护士填写为主。内容包含患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

　　第四章 打印病历内容及请求

　　第三十一条 打印病历是指运用字处置软件编纂生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应该依照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

　　第三十二条 医疗机构打印病历应该统一纸张、字体、字号及排版格局。打印字迹应清晰易认，符合病历保留期限和复印的请求。

　　第三十三条 打印病历编纂进程中应该依照权限请求进行修正，已完成录入打印并签名的病历不得修正。

　　第五章 其他

　　第三十四条 住院病案首页依照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。

　　第三十五条 特别检讨、特别治疗依照《医疗机构管理条例实行细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定履行。

　　第三十六条 中医病历书写根本规范由国度中医药管理局另行制订。

　　第三十七条 电子病历根本规范由卫生部另行制订。

　　第三十八条 本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年公布的《病历书写根本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废除。

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（实习编纂：冼雪明）