港公立医院严重医疗事故：病人错注吗啡

事发医院

　　香港公立医院再揭严重医疗事故。北区医院护士上周三误把一支口服水剂吗啡药当作生理盐水，为一名50岁末期乳癌女病人作静脉注射，被探病家人即场揭露，院方强调病人当时无吗啡中毒征状，但病人7日后终告身亡。医管局在事故产生后9日才公开事件。

　　强调病人无中毒征状

　　据香港明报报道，涉事两名内科病房护士均被院方视为经验“资深”，其中一人把针筒的盛载口服吗啡药派予病人后，未按指引把病人未实时服用的吗啡药标签辨认，另一护士为病人注射盐水时，又没看清晰所注射的是什么，成果误把同样看来透明的盐水和吗啡药混杂。

　　北区医院行政总监文志贤表现，事发后院方已实时向病人家眷致歉，同时透过内部机制通报医管局，并无隐暪。院方已训斥两名护士，并成立独立调查小组深刻调查，若证实有人犯错，便会展开纪律聆讯。

　　今个月内接连揭露的3宗公立医院医疗事故，均涉及护士没按指引保障病人安全，早前伊利沙伯医院产后病房的护士调错两名婴儿，其后再为初生婴打过期卡介苗，幸未酿成逝世亡。昨日北区医院颁布的一宗事故，肇事50岁女病人患乳末期乳癌，本身并非北区医院病人，因体弱不适8月14日到北区医院求诊并入院治疗。

　　家眷当场揭露

　　8月19日，即女病人留院5日后，一名护士如常向女病人派发一支以针筒盛载、分量为2.5毫克的口服止痛吗啡水剂，因家眷正为病人干净，家人请护士先把水剂放下，稍后才服用;其后另一护士为女病人注射抗生素，随手把该支吗啡当作盐水，注入病人身材。

　　文志贤说，当护士获悉打错针后，院方实时为病人详细身材检讨，病人有短暂发烧，但其它情形稳固，由于该支吗啡药的剂量轻，病人当时身材并无大变更，没有涌现呼吸急促或停顿等吗啡中毒征状，亦无迹象显示病人身材因注入口服药而受细菌沾染。

　　院方﹕信任病人因癌症逝世亡

　　至8月25日深夜，病人情恶化，经挽救延至8月26日早上不治。文志贤表现，信任病人是因为癌症逝世亡，与注射吗啡无关，个案已转交逝世因庭。他说，院方早有指引请求护士把派发予病人、但病人未实时服用的药物贴上卷标，标明药物数据以免造成凌乱，但初步调查显示有护士未按指引办事。

　　病人权益组织炮轰公立医院接连产生多宗严重医疗事故，实在不能接收，质疑有关部门疏忽病人权益，促请院方必需严惩犯错医护人员。

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（实习编纂：林文生）