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患者要求复印门诊病历,医院该如何处理?

时间:2022-11-21 01:00人气:来源: 健康网

  患者请求复印住院病历是理所应该的,那么请求复印门诊病历,医院该如何处置呢?

  疫情持续,笔者老刘作为第一批队员从发热点诊轮出休整后,有幸临时在医务处工作学习,由于很多管理工作不会做,只能接接电话、干干杂活。

  某日,病案室老师打电话讯问,如何复印门诊病历?经过通话懂得到,曾经在骨科门诊就诊的某位患者到病案室请求复印门诊病历,该患者不是住院病人,也不是急危重症挽救病人,门诊病历并未在病案室保管,又该如何复印呢?最终,只能让患者找到当时的接诊医师补打电子病历或手工补写病历。

  门(急)诊病历保管,

  官方是如何规定的?

  对于病历管理,卫计委还是有明白规定的。2013年卫生计生委、中医药局印发《医疗机构病历管理规定(2013年版)》(图1)对医疗机构的病历管理有明白的规定:

  1.门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门(急)诊病历档案室或者已树立门(急)诊电子病历的,经患者或者其法定代理人赞成,其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。

  2.门(急)诊病历由患者保管的,医疗机构应该将检讨检验成果及时交由患者保管。

  3.门(急)诊病历由医疗机构保管的,医疗机构应该在收到检讨检验成果后24小时内,将检讨检验成果归入或者录入门(急)诊病历,并在每次诊疗运动停止后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

  4.患者住院期间,住院病历由所在病区统一保管。因医疗运动或者工作须要,须将住院病历带离病区时,应该由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应该在收到住院患者检讨检验成果和相干资料后24小时内归入或者录入住院病历。患者出院后,住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保留、管理。

  5.医疗机构应该严厉病历管理,任何人不得随便涂改病历,严禁捏造、隐匿、烧毁、掠夺、窃取病历。

  管理规定对于医疗机构门(急)诊病历管理职责是很明白的,划一下重点:

  1.原则上由患方保管,门(急)诊病历交档案室管理或电子化管理的医院,须要经患方赞成,才可以由院方管理;

  2.检验和检讨报告单应随病历管理,病历由患方管理就应交给患方。

  到了2017年,为了适应医疗机构广泛开端应用电子病历体系书写病历的现状,国度卫生和筹划生育委员会办公厅、国度中医药管理局办公室宣布了《电子病历运用管理规范(试行)》(图2),对电子病历的树立、记载、修正、应用、保留和管理等进行规范。

  此规范中,对于医疗机构电子病历的保管也是有明白规定的:

  1.门(急)诊病历书写内容包含门(急)诊病历首页、病历记载、化验报告、医学影像检讨资料等。

  2.医务人员采取身份标识登录电子病历体系完成书写、审阅、修正等操作并予以确认后,体系应该显示医务人员姓名及完成时光。

  3.电子病历应该设置归档状况,医疗机构应该依照病历管理相干规定,在患者门(急)诊就诊停止或出院后,适时将电子病历转为归档状况。

  4.医疗机构因存档等须要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保留。

  5.具备条件的医疗机构可以对知情赞成书、植入材质条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历体系管理,原件另行妥当保留。

  6.门(急)诊电子病历由医疗机构保管的,保留时光自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

  2018年国务院颁布了《医疗纠纷预防和处置条例》(图3),其中对于医疗机构病历保管也有一些规定:

  1.医疗机构及其医务人员应该依照国务院卫生主管部门的规定,填写并妥当保管病历资料。

  2.患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检讨资料、特别检讨赞成书、手术赞成书、手术及麻醉记载、病理资料、护理记载、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全体资料。

  门(急)诊病历,到底归谁保管?

  在北京已经全面推行医生工作站、电子病历,但是真正能做到“临床医疗信息一体化”的医院还是少之又少,特殊是在门(急)诊病历管理方面,各家都有自家的规定。很多医院请求书写电子病历,但门(急)诊病历又不能将所有病历资料电子化,于是只能将电子病历打印为纸质版后,与其他病历资料放在一起。

  有些医院为每位门诊患者树立了门诊病历档案,保留门(急)诊病历。由于不能实现所有病历资料数据化,只能保留电子病历打印版及其他报告单等资料,有些医院直接将门(急)诊病历都由患方保留,检讨报告、心电图等资料都直接由患者带走。

  1.门(急)诊病历由患者负责保管

  目前绝大多数医院都将门(急)诊病历交由患者保管,其长处是符合传统的就医方法,减轻了医院保管病历的累赘,也便利患者转诊。但这种办法存在的缺陷是患者容易将病历丧失,或者就诊时忘却携带,不便于长期随访治疗,也不利于进步医疗质量。

  而同时在产生医疗纠纷后,还存在法律风险。在医疗纠纷处置进程中,须要提交病历资料作为认定医方错误、评判义务的重要根据。如果患方认为门(急)诊病历的内容对自己不利,在诉讼中患方往往不向法庭出示原始病历。而是采用购置一本新病历本,用以冒充原始病历,并责备被告医院的医生未按有关规定书写门(急)诊病历;或是向法庭陈说,说医生未将病历本交还给患者。

  如果涌现上述两种情形,法院如何分配举证义务,将是案件胜败的症结。

  对于患方拿出空白病历本责备医方未书写病历的情形,法院通常会以为患方已经完成举证义务。依据“举证义务轮换”和“谁主意,谁举证”的原则,法院将会请求医方举证证明:患方向法庭出示的病历不是原始病历。

  如果医方不能举证,则要承担因举证不能而引起的不利效果(即败诉)。而如果患方不承认曾获得病历,法院通常会请求主意病历存在的一方承担举证义务。也就是说,医方须要证明病历确切是存在的或已经交给患方。对于医方来说,往往会处于极为不利的地步。

  2.门(急)诊病历由医疗机构负责保管

  目前,仅有少部分医疗机构的门(急)诊病历由院方保管。此方法有很多长处,如门(急)诊病历资料保留较完全,便于病例随访,有利于医院的教学和科研工作;便于医院控制证据,避免了产生医疗纠纷时因患者隐匿病历或否定曾领取病历而导致医院举证不能。

  当然,缺陷也是不少:(1)由医疗机构保管患者门(急)诊病历,其工作量将显著增大,成本增长,需增设场地用于树立门(急)诊病历档案室,增长工作人员保管、查找和传递门(急)诊病历,还要派人粘贴帮助检讨成果和回收病历,患者请求复印病历时工作量更大,另一方面也给患者带来不便,由于每次就医时院方须要查找和递送门(急)诊病历,势必造成患者就医等侯时光延伸;(2)患者因不能持有自己的门(急)诊病历,造成其到外院就医时难以供给较精确的病史、诊疗经过和帮助检讨成果;(3)患者复印病历还需办理有关手续,进程较为繁琐;(4)部分患者还可能因拿不到本应属于自己的门(急)诊病历而心怀不满,引发新的纠纷。一旦病历资料丧失、污损或信息泄漏,医方可能要承担一些赔偿义务。

  门(急)诊病历管理风险,如何规避?

  目前,大部分医院都选择了由医疗机构和患者共同保管门(急)诊病历的对策。采取了电子病历的医疗机构,可将打印病历交给患者,将电子病历记载及时存贮留底。

  没有采取电子病历的医疗机构,可采取“二联复写式”门(急)诊病历,每次就诊后由患者在当日门(急)诊病历记载后签字,底联由医师交门(急)诊病案室保管,第一联交由患者保管,原始检讨报告单交患者保留,医师将重要检讨成果记载在门“急”诊病历中。特殊是一些体系中不能查阅到原始记载的检讨报告,必定要在病历中记载,比如床边心电图、指尖血糖、床旁监测项目等。而数据可以保留在工作站的检讨,如试验室检讨、影像学检讨、超声检讨,可记载重要阳性成果即可。

  有一些病例存在较高的风险,其病历资料必定要医方妥当保管,包含门急诊危重症挽救患者、门急诊逝世亡患者,还包含门急诊实行特别检讨或特别治疗的患者,如医疗美容、门诊手术或有创操作、门急诊应用毒麻药品、门诊透析治疗等。

  作为资深急诊医师,也有陪着家眷封存复印急诊挽救病历的阅历。阅历过一次,就会深入领会到病历书写的主要性,才深入知道平时病历写得是多么随便,存在的风险是多么大。

  最后,再来答复前面的问题:患者请求复印门诊病历,医院该如何处置呢?

  这个问题要具体问题具体剖析,对于确切应当由医疗机构负责保管的病历资料,比如急诊逝世亡病历,当患方请求复印、封存时,医疗机构必定是须要配合的。而不涉及诉讼举证,患者只是单纯须要复印患方普通门诊病历,就要看看医方能不能给供给了,医方应当是没有强迫性义务必需给患者复印门诊病历的。

  有些患者涉及到医药费报销、保险、外院持续就诊或其他理由,因丧失病历须要补病历的,一般的处置方法是:如果有电子病历可直接补打;如果没有电子病历记载,也想不起患者具体就诊情形时,医生应郑重补写病历;接诊医生确切清楚记得患者具体就诊情形,补写病历风险不大,医生愿意为患者补写时,应在补写病历上注明为非就诊时光补写原始病历,以防患者拿出两份病历,比较不同(必定会有不同),质疑医生改动病历。

  最后,还是提示各位医生,好好写病历。面对可能存在风险、纠纷的患者,及时完成病历,尽可能保管好原始病历,留取诉讼证据。