透视杀医案：怎样改革才能缓解医患矛盾？我们

　　12月24日清晨，北京民航总医院杨文医生被患者家眷孙文斌持刀杀戮。事件披露后，舆论哗然，“医学界”对此事件已进行了连续的追踪。12月26日，我们发的一篇评论：《关于杨文医生被杀，我们有3个问题要问中国医疗》。该文在“医学界”发出后，截至发稿时浏览量已达20万+，后台留言超过600条。一篇严正、敏感的时事评论，行文温和、含蓄，竟然有这个点击量，这远超笔者预期。

　　网友“加措”的留言直指中国医疗的核心问题：

　　“其实杀医和医生不断猝逝世的背后，就是医疗工作的市场价值太低！

　　为什么会杀医？就是就医进程中，医生没法满足患者的需求或者解决病人的问题，导致医患抵触激发！

　　过劳而逝世就是医生的单次会诊获得的医疗收入太低，必需通过大批的超负荷计件工作，获得更多收入！

　　这是一直存在的问题！……长此以往，医患关系只会越来越差！”

　　网友“外科医生张洁”评论：“找到了问题所在，就是解决问题的办法不好答复！”

　　网友“Singer"则批驳笔者：“抛出问题时是否应当提出如何解决的可行建议？否则就是嘴炮！”

　　为了避免成为“嘴炮男”，笔者试着讲讲关于医改的意见。

　　医疗价钱扭曲，是我国医患抵触的根源

　　要想解决问题，就必需追问：问题的源头是什么？医疗服务价钱太低是根源！

　　市场经济中，价钱是资源调配的指挥棒。医疗技巧服务价钱太低的直接效果是，医疗服务收入不足以笼罩日渐增长的医院运营成本。医疗机构怎么办？他们会用其他的手腕去获得补偿。医疗界存在普遍的红包和回扣现象，原因正是：市场在用“潜规矩”为医疗机构和医生供给“补助”。对个人，就是贿赂泛滥；对于机构，就是以药养医、检讨养医、过度医疗。

　　这种补偿机制非常低效，带来不公正、伤害医者健康、恶化医患关系。

　　笔者以为，当前医疗服务价钱极低，以及其带来的“以药养医、过度用药、过度医疗”等副作用，是我国目前医患抵触的根源；而医保的低保障水平，是医患抵触的经济基本；医患缺少信赖，则是医患纠纷的催化剂。

　　在北京民航总医院“杀医”事件中，有缺点的医保医疗制度导致医院推诿病人住院、中药注射液醒脑静的应用加深了患者对医方的信赖危机、碰上经济困顿家庭中一个典范的“反社会人格”的“前屠夫”、以和稀泥来维稳的公安机关、加上医院形同虚设的安保系统，一个令人震惊、惨绝人寰的悲剧就此产生。

　　未来，我们须要一个基于价值医疗、以患者为中心、尊敬医务工作者专业价值与合法权力的新医疗系统！

　　怎么通过医改来逐步达成上述目的？笔者以为，应加速三医联动的新医改，通过三步走来变更和改良中国的医疗体系。

　　第一步、加速医保支付改造，对无效医疗“大清除”

　　当前我国的医疗卫生支出约6万亿元。斟酌到临床上存在的无效药品、无效检讨、无效治疗等，估量中国医疗无效部分占总费用的40%左右，如果能到达效力较高医疗系统的程度，把无效医疗降至20%，就可以节俭约12000亿元。

　　医疗支出中约30%是药品，药占比仍然大幅度高于经合组织平均程度。药物糟蹋的医疗费用惊人：保肝神药每年糟蹋超过100亿元，神经内科神药每年糟蹋超过200亿元，中药注射液每年糟蹋超过1000亿元，加上大批高价钱的仿造药和过期专利药、无循证有效性证据的中成药、被滥用的大输液和抗生素等，通过紧缩不合理用药、每年节俭6000亿元是完整可能的。

　　剩余的6000亿元从哪里出？要从掌握无效检讨和无效治疗入手，可推行按疾病种付费、按人头付费等，树立准确的鼓励机制，刺激医疗机构节俭费用。

　　在“超级医保局”操盘中国医改的新格式下，医保支付已成医疗改造的核心问题。11月26日，最高引导人主持第十一次“深改委”会议，通过了《关于深化我国医疗保障制度改造的看法》，其中提出“树立管用高效的医保支付机制”。

　　怎样树立起“管用高效”的医保支付机制？核心是办法论和尺度。笔者以为循证医学证据应成为断定医疗产品有效性的唯一尺度；卫生技巧评估（HTA）应成为产品纳入医保的必要条件；专家基于HTA成果做出独立断定应是产品纳入医保的唯一通路。

　　国度应明白：凡是不能供给严厉、可靠随机双盲对比研讨成果证明其疗效的药品、器械、治疗办法，一律不得医保支付；卫生部门应将这些无可靠证据的医疗产品统统纳入“临床重点监控目录”；药监部门可请求已经获得临床批件的药品、器械、治疗手腕限期内供给循证证据，逾期不能供给的必需强迫退市。

　　如果这些企业不配合怎么办？还可以上司法手腕：凡是不能供给可靠循证医学证据，且不在规定期限内退市的药品和装备、耗材、医疗技巧，可以“医疗欺骗罪”追究单位和法人的刑事义务。必需强调的是，这符合正义原则——究竟这些企业主们已经拿着“不靠谱的产品”，赚得盆满钵满了，政府有权利、也有责任把它们消除出场。

　　第二步、大幅晋升医疗服务价钱，补偿供方丧失，同步推出针对弱势群体的医疗贷款

　　可以在经过专家经济评估和兵棋推演后，尽快推进医疗服务价钱改造。

　　随同着医保支付改造的推动，今后3-5年内，逐步、阶梯式进步医疗服务价钱，以形成能反应成本、给予医疗机构必定利润的医疗服务价钱系统。同时推进分级诊疗，制订向基层倾斜、调高全科医疗价钱，创新医保支付，刺激基层医疗机构的业务转向预防和慢病防治。节俭出来的12000亿元，足够补偿上述医疗服务价钱的上涨。

　　医疗服务价钱上涨后，怎么掩护低收入人群、弱势群体的医疗需求？民政部门可出台医疗救助办法，也允许以仿效大学生助学贷款，推出国度担保的低息或无息助医贷款。患者可贷款看病，但可将医疗欠费归还情形纳入个人征信系统。同时也可学习美国、日本的经验，请求医院对无支付才能的病人先救治后收款，以保障根本人权。

　　第三步、大幅晋升一线医护的收入，树立市场化薪酬制度

　　随同着医疗服务涨价，医院可同步推行医务工作者薪酬改造，形成相对市场化的薪酬体制。薪酬增长应向临床一线倾斜，应基于工作量、临床价值，大幅度晋升及格、规范行医的医生与护士们的收入。

　　依据我国目前的收入程度，内科医生可依照各地平均收入的3-4倍设定工资（在20-50万元之间），外科医生可以设定更高的系数，护士平均收入应不低于当地平均程度1.5-2倍。

　　让我们算笔账，靠支付方法改造节俭的1.2万亿元，如能有1万亿元支付给临床一线医生、护士，假设二级以上医生护士约500万人、一级及以下医院医生护士有250万人，二级以上医院医护人均收入可增长15万元，一级医疗机构人均年收入可增长10万元——费用足够支持薪酬制度改造。结余的2000亿元，可勉励各级医院改良医疗服务质量、晋升基层诊疗才能。

　　三医联动改造可行吗？这是唯一可行的计划！

　　实际上“神药泛滥”、“以药养医”、“过度医疗”等医疗乱象，并非我国独有的。在1970年代医改之前的日本，在FDA成立之前的美国，都曾经涌现过。

　　美国和日本都已经通过医疗改造，彻底解决了“神药泛滥”、“以药养医”问题。实际上，要推进我国的医改，路径是唯一的，并没有腾挪辗转的政策空间。

　　我们非常愉快看到，国度医保局成立之后，在推进“价值医疗”、打击无效医疗、掌握临床不合理支出方面进展伟大。但行业也注意到，在最新的医保目录里，仍纳入了大批没循证证据的药品。笔者以为，不应当拿着医保资金来作为“产业扶持”、“支撑民族医药”的兵器——医保部门应坚守专业立场，明白只有坚实临床循证证据的药品、装备、治疗手腕能力被纳入医保目录的原则。

　　中央政府应尊敬医学的专业性和严正性，赋予医保部门制订专业评判流程的威望，避免任何人和处所干涉专业的卫生技巧评估。

　　国度药监局近年参加了ICH，改造了临床药物的审批流程、进步了审批的尺度，但目前“神药泛滥”是存量问题，并不是管住入口就能解决的——怎么清算安全无效产品才是核心问题。

　　国度卫健委现在是国度医疗改造政策的牵头者，可调和和推进相干部门，共同行为，着力推进分级诊疗系统、推进医务工作者薪酬制度改造、推进公立医院回归价值医疗。

　　医保局管住钱袋子，推进医疗服务价钱改造、进步资金应用效力；

　　药监局管住源头，确保无效药品、无效治疗手腕、无效器械和耗材逐步退市；

　　国度卫健委负责医疗供方改造，改造薪酬制度、晋升医院管理、晋升医生和护士专业水准

　　——未来的改造，只要坚定推行“三医联动”，必定能把我国的新医改推进到新高度。

　　符合全世界医疗改造的内在规律、符合人民群众的健康好处、符合新时期国度的提高趋势，如能有国度最高等别的引导人来推进，在我国政府如此壮大的发动才能面前，没有完不成的义务，医疗改造也不例外。