12月24日清晨,北京民航总医院杨文医生被患者家眷孙文斌持刀杀戮。事件披露后,舆论哗然,“医学界”对此事件已进行了连续的追踪。12月26日,我们发的一篇评论:《关于杨文医生被杀,我们有3个问题要问中国医疗》。该文在“医学界”发出后,截至发稿时浏览量已达20万+,后台留言超过600条。一篇严正、敏感的时事评论,行文温和、含蓄,竟然有这个点击量,这远超笔者预期。
网友“加措”的留言直指中国医疗的核心问题:
“其实杀医和医生不断猝逝世的背后,就是医疗工作的市场价值太低!
为什么会杀医?就是就医进程中,医生没法满足患者的需求或者解决病人的问题,导致医患抵触激发!
过劳而逝世就是医生的单次会诊获得的医疗收入太低,必需通过大批的超负荷计件工作,获得更多收入!
这是一直存在的问题!……长此以往,医患关系只会越来越差!”
网友“外科医生张洁”评论:“找到了问题所在,就是解决问题的办法不好答复!”
网友“Singer"则批驳笔者:“抛出问题时是否应当提出如何解决的可行建议?否则就是嘴炮!”
为了避免成为“嘴炮男”,笔者试着讲讲关于医改的意见。
医疗价钱扭曲,是我国医患抵触的根源
要想解决问题,就必需追问:问题的源头是什么?医疗服务价钱太低是根源!
市场经济中,价钱是资源调配的指挥棒。医疗技巧服务价钱太低的直接效果是,医疗服务收入不足以笼罩日渐增长的医院运营成本。医疗机构怎么办?他们会用其他的手腕去获得补偿。医疗界存在普遍的红包和回扣现象,原因正是:市场在用“潜规矩”为医疗机构和医生供给“补助”。对个人,就是贿赂泛滥;对于机构,就是以药养医、检讨养医、过度医疗。
这种补偿机制非常低效,带来不公正、伤害医者健康、恶化医患关系。
笔者以为,当前医疗服务价钱极低,以及其带来的“以药养医、过度用药、过度医疗”等副作用,是我国目前医患抵触的根源;而医保的低保障水平,是医患抵触的经济基本;医患缺少信赖,则是医患纠纷的催化剂。
在北京民航总医院“杀医”事件中,有缺点的医保医疗制度导致医院推诿病人住院、中药注射液醒脑静的应用加深了患者对医方的信赖危机、碰上经济困顿家庭中一个典范的“反社会人格”的“前屠夫”、以和稀泥来维稳的公安机关、加上医院形同虚设的安保系统,一个令人震惊、惨绝人寰的悲剧就此产生。
未来,我们须要一个基于价值医疗、以患者为中心、尊敬医务工作者专业价值与合法权力的新医疗系统!
怎么通过医改来逐步达成上述目的?笔者以为,应加速三医联动的新医改,通过三步走来变更和改良中国的医疗体系。
第一步、加速医保支付改造,对无效医疗“大清除”
当前我国的医疗卫生支出约6万亿元。斟酌到临床上存在的无效药品、无效检讨、无效治疗等,估量中国医疗无效部分占总费用的40%左右,如果能到达效力较高医疗系统的程度,把无效医疗降至20%,就可以节俭约12000亿元。
医疗支出中约30%是药品,药占比仍然大幅度高于经合组织平均程度。药物糟蹋的医疗费用惊人:保肝神药每年糟蹋超过100亿元,神经内科神药每年糟蹋超过200亿元,中药注射液每年糟蹋超过1000亿元,加上大批高价钱的仿造药和过期专利药、无循证有效性证据的中成药、被滥用的大输液和抗生素等,通过紧缩不合理用药、每年节俭6000亿元是完整可能的。
剩余的6000亿元从哪里出?要从掌握无效检讨和无效治疗入手,可推行按疾病种付费、按人头付费等,树立准确的鼓励机制,刺激医疗机构节俭费用。
在“超级医保局”操盘中国医改的新格式下,医保支付已成医疗改造的核心问题。11月26日,最高引导人主持第十一次“深改委”会议,通过了《关于深化我国医疗保障制度改造的看法》,其中提出“树立管用高效的医保支付机制”。
怎样树立起“管用高效”的医保支付机制?核心是办法论和尺度。笔者以为循证医学证据应成为断定医疗产品有效性的唯一尺度;卫生技巧评估(HTA)应成为产品纳入医保的必要条件;专家基于HTA成果做出独立断定应是产品纳入医保的唯一通路。
国度应明白:凡是不能供给严厉、可靠随机双盲对比研讨成果证明其疗效的药品、器械、治疗办法,一律不得医保支付;卫生部门应将这些无可靠证据的医疗产品统统纳入“临床重点监控目录”;药监部门可请求已经获得临床批件的药品、器械、治疗手腕限期内供给循证证据,逾期不能供给的必需强迫退市。
如果这些企业不配合怎么办?还可以上司法手腕:凡是不能供给可靠循证医学证据,且不在规定期限内退市的药品和装备、耗材、医疗技巧,可以“医疗欺骗罪”追究单位和法人的刑事义务。必需强调的是,这符合正义原则——究竟这些企业主们已经拿着“不靠谱的产品”,赚得盆满钵满了,政府有权利、也有责任把它们消除出场。
第二步、大幅晋升医疗服务价钱,补偿供方丧失,同步推出针对弱势群体的医疗贷款
可以在经过专家经济评估和兵棋推演后,尽快推进医疗服务价钱改造。
随同着医保支付改造的推动,今后3-5年内,逐步、阶梯式进步医疗服务价钱,以形成能反应成本、给予医疗机构必定利润的医疗服务价钱系统。同时推进分级诊疗,制订向基层倾斜、调高全科医疗价钱,创新医保支付,刺激基层医疗机构的业务转向预防和慢病防治。节俭出来的12000亿元,足够补偿上述医疗服务价钱的上涨。
医疗服务价钱上涨后,怎么掩护低收入人群、弱势群体的医疗需求?民政部门可出台医疗救助办法,也允许以仿效大学生助学贷款,推出国度担保的低息或无息助医贷款。患者可贷款看病,但可将医疗欠费归还情形纳入个人征信系统。同时也可学习美国、日本的经验,请求医院对无支付才能的病人先救治后收款,以保障根本人权。
第三步、大幅晋升一线医护的收入,树立市场化薪酬制度
随同着医疗服务涨价,医院可同步推行医务工作者薪酬改造,形成相对市场化的薪酬体制。薪酬增长应向临床一线倾斜,应基于工作量、临床价值,大幅度晋升及格、规范行医的医生与护士们的收入。
依据我国目前的收入程度,内科医生可依照各地平均收入的3-4倍设定工资(在20-50万元之间),外科医生可以设定更高的系数,护士平均收入应不低于当地平均程度1.5-2倍。
让我们算笔账,靠支付方法改造节俭的1.2万亿元,如能有1万亿元支付给临床一线医生、护士,假设二级以上医生护士约500万人、一级及以下医院医生护士有250万人,二级以上医院医护人均收入可增长15万元,一级医疗机构人均年收入可增长10万元——费用足够支持薪酬制度改造。结余的2000亿元,可勉励各级医院改良医疗服务质量、晋升基层诊疗才能。
三医联动改造可行吗?这是唯一可行的计划!
实际上“神药泛滥”、“以药养医”、“过度医疗”等医疗乱象,并非我国独有的。在1970年代医改之前的日本,在FDA成立之前的美国,都曾经涌现过。
美国和日本都已经通过医疗改造,彻底解决了“神药泛滥”、“以药养医”问题。实际上,要推进我国的医改,路径是唯一的,并没有腾挪辗转的政策空间。
我们非常愉快看到,国度医保局成立之后,在推进“价值医疗”、打击无效医疗、掌握临床不合理支出方面进展伟大。但行业也注意到,在最新的医保目录里,仍纳入了大批没循证证据的药品。笔者以为,不应当拿着医保资金来作为“产业扶持”、“支撑民族医药”的兵器——医保部门应坚守专业立场,明白只有坚实临床循证证据的药品、装备、治疗手腕能力被纳入医保目录的原则。
中央政府应尊敬医学的专业性和严正性,赋予医保部门制订专业评判流程的威望,避免任何人和处所干涉专业的卫生技巧评估。
国度药监局近年参加了ICH,改造了临床药物的审批流程、进步了审批的尺度,但目前“神药泛滥”是存量问题,并不是管住入口就能解决的——怎么清算安全无效产品才是核心问题。
国度卫健委现在是国度医疗改造政策的牵头者,可调和和推进相干部门,共同行为,着力推进分级诊疗系统、推进医务工作者薪酬制度改造、推进公立医院回归价值医疗。
医保局管住钱袋子,推进医疗服务价钱改造、进步资金应用效力;
药监局管住源头,确保无效药品、无效治疗手腕、无效器械和耗材逐步退市;
国度卫健委负责医疗供方改造,改造薪酬制度、晋升医院管理、晋升医生和护士专业水准
——未来的改造,只要坚定推行“三医联动”,必定能把我国的新医改推进到新高度。
符合全世界医疗改造的内在规律、符合人民群众的健康好处、符合新时期国度的提高趋势,如能有国度最高等别的引导人来推进,在我国政府如此壮大的发动才能面前,没有完不成的义务,医疗改造也不例外。
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