从天津数字健共体看“健康管护组织”在中国的

2021年10月，国务院医改引导小组印发《关于深刻推广福建省三明市经验 深化医药卫生体制改造的实施意见》(国医改发〔2021〕2号)(下简称“2号文”)，其中十六次提到“推动医疗结合体建设”，强调要增强对医疗结合体“以人民健康为中心”的绩效考察。

曾经“以治疗为中心”的医疗服务系统，已经站在了转型的十字路口。有业内人士指出，通过数字技术构建“以健康为中心”的健康管护组织(HMO)，将为进一步深化医改提供新的方向。

值得关注的是，在2021全国深化医改经验推广会上宣布的2020年度“推动医改服务百姓健康十大新举动”，排在第一位的就是由数字医疗主导的医改模式——“天津市基层数字健共体”。其典型经验在于，在一个省级行政区内构建紧密型互联网医联体，并形成了卓有成效的数字化健康管护组织。

沿着三明医改精力，天津的摸索实践为三明医改经验在全国推广，以及在更广规模内落地数字化的健康管护组织提供了一条现实路径。

三明医改指路健康管护组织

依据国度医保局统计，2009年至2019年，城乡居民医保基金结余率从33.7%降落到4.5%。与此同时，随着社会经济发展和人民生涯程度的进步以及人口构造老龄化趋势加速，全国医疗服务需求迅速增加。

图片起源：2019年全国医疗保障事业发展统计公报

一边是不断增长的医疗服务需求，一边是越来越低的医保基金结余率。两者交错下，构建一种能够实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”改变的医疗服务模式，既是现实的需求，也是历史的必然。

2012年三明开启的“三医联动”改造为中国医改锚定了一个新的坐标系。在阅历了“治凌乱、堵糟蹋”的1.0阶段和“建章程、立制度”的2.0阶段之后，当前三明医改已进入了“以健康为中心”的3.0阶段。

今年9月，三明出台《三明市实施“六大工程”推动医改再动身行为方案》，要求进一步实施全民健康管护系统完美工程，形成合理的分级诊疗就医秩序，健全健康管护系统，完美健康管护制度，同时明白医保基金打包支付结余的资金可纳入医疗服务收入，用于健康管护、慢病管理、健康增进等。

通过树立紧密型县域医共体，三明整合医疗卫生资源，健全健康绩效考察评价的机制，领导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，增进医防协同，树立健康“守门人”制度。同时，将医保基金、基础公共卫生服务经费和政府补贴经费，打包给总医院，结余留用，合理超支分担，实现“治未病”“大健康”的健康管护系统。

沿着“三明医改3.0”的目的和方向进行摸索，“以健康为中心”的健康管护系统正在加速成型，并因地制宜在更大规模、更深层次落地展开。

数字健共体落实“健康责任制”

2020年1月，天津市人民政府与微医签订《数字健康战略合作协定》，在天津市卫生健康委主导下，天津微医总医院牵头、协同全市267家基层医疗卫生机构共同组建“天津市基层数字健共体”，并于当年4月底全面启动建设。通过落地“云管理”“云服务”“云药房”“云检讨”这“四朵云”赋能基层，健共体创立了贯串居民“性命全周期、健康全进程”的高效健康维护系统。

不同于传统医疗机构，天津市基层数字健共体给自己定的首要目的不在于单纯的只为患者看好病，而是要切实地晋升居民健康指标。简略来说就是，尽量让大家不生病，少生病，生病了花最少的钱治好。

基于这一前提，健共体依托数字技术赋能现有医疗系统，在盘活当地医疗资源的基本上，以慢病管理为切入点，摸索出了医保“整体打包付费”“按人头/按病种付费”等支付方法，落实“结余留用、超支不补”的绩效束缚机制。

这一模式有效地推进了医疗健康服务系统从“价差”到“效差”的变更。前者以治病为中心，按项目付费，医疗服务与患者数据彼此割裂，医务人员的绩效可以说是“计件模式”，重要从药品、耗材供给链价差中来;而后者则以健康为中心，按病种/人头付费，提供线上线下联合的全性命周期服务，绩效从患者健康程度晋升、医疗费用勤俭的“效差”中来。

借鉴了三明健康管护系统实践经验的天津市基层数字健共体，通过数字技术在更大规模内的构建起紧密型医联体，并推进医保支付从“为具体医疗服务项目买单”转向“为老百姓健康买单”。数字技术加持下的健康管护组织(HMO)，对医疗服务可及性、经济性和有效性的综合晋升，已发生看得见的后果。

统计数据显示，经过一年多的发展，健共体试点基层医疗机构的糖尿病患者规范管理率达76.68%;对管理时光超过3个月的患者样本进行剖析则显示，血糖达标率晋升了21.58%;而已落地按人头付费的基层医疗机构医保结余率到达16%-31%。而随着基层医疗服务才能和大众就医便捷度的双晋升，健共体内试点基层医院的门诊量晋升了120%。

中美HMO对照的启发

美国在1973年推出《健康维护组织法》，勉励健康维护组织 (HMO) 的迅速发展，极大推进了美国管理式医疗的发展。其中，“结合健康”最具代表性。

结合健康最大特点在形成了战略协同的两大板块：提供健康保险的UnitedHealthcare和提供健康管理与服务的Optum，其中Optum依照业务类型又划分为提供健康服务的OptumHealth，提供健康信息服务的OptumInsight，提供药品福利筹划(PBM)的OptumRx。可以看到，其作为HMO几大板块分离对应的是保险、医疗、药品以及数字化这四项要害才能。

尽管中美医疗体制大相径庭，但通过构建健康管护系统，增强对医院、医生等各方的有效管控以及对患者的健康维护，实现整个健康服务系统降本增效的内核是相通的。因此，对照天津的数字健共体实践可以发现，两者在所需基本才能模型上是不约而同的。

首先是支付才能。与结合健康“收取固定的预付保险费用”相似，天津市基层数字健共体采用“整体打包付费”“按人头/按病种打包付费”等支付方法，实现了医保支付方以肯定成本为健康成果买单。

美国联邦政府推行的老年和残障健康保险Medicare以及各州政府推行的医疗救助制度Medicaid盘踞了结合健康业务的2/3。而我国施行基础医保制度，医保是保险系统最主要的组成部分，因此构建中国式HMO的核心，正是在于能否获得医保基金的范围化购置。

其次是医疗服务才能。通过集中运营、统一管理、分工负责、分级服务的“云服务”平台与检验检讨成果互认的“云检讨”平台，267家基层医疗卫生机构实现了服务上的协同。这既便于居民签约属地网格管理，又能统一医疗质控尺度，形成尺度化的医疗健康服务系统，为民众提供多情势、多层次、多样化的医疗健康服务。

再次是医药才能。统一的“云药房”平台使基层医疗卫生机构和二、三级医疗机构药品目录有效连接，延长基层慢病管理和优点方工作制度，通过强化处方点评和监管、处方外流、物流配送、用药指点等方法，解决了基层医疗卫生机构药品保障不足、使用不规范等问题，也能有效掌握药品费用。

最后是数字化才能。“四朵云”平台为健共体的所有业务提供了数字化支持，使得在更大规模内调动医疗资源流转，优化医疗资源配置成为可能，并通过对医疗、医保大数据的智能化剖析，明显晋升了医疗、医药、医保的整体运行效力。

对照中外HMO实践，可以看到“医、药、保、数”四项才能的构建将是价值落地的要害所在。而以天津为代表的实践既具备了四项基础才能，同时又联合我国医疗卫生系统特色，摸索构建起了中国式的健康管护系统。相信随着医改的不断深化以及数字医疗行业的迅速发展，相干实践将在更多区域的落地，为老百姓提供更优质、可及的健康维护服务，并塑造医健产业的“可连续未来”。