甲状腺结节如何评估恶性风险？

什么是甲状腺结节

甲状腺结节是各种原因导致甲状腺内呈现一个或多个组织构造异常的团块，可以触及或在超声检讨中发现。

甲状腺结节发现率受检讨方式的影响，触诊获得的甲状腺结节患病率为 3~7%，高分辩率 B 超检讨获得的甲状腺结节的患病率为 20~76%。最新流行病学调查成果显示，我国甲状腺结节的平均患率高达 20.43%。甲状腺结节在各个年龄的人群中均可见到, 女性多于男性，男女之比约 1:3.83。

为什么会产生甲状腺结节

甲状腺结节的病因至今并未完整清晰，甲状腺结节的发病与家族遗传、碘摄入不当（过量/不足）、接触放射性物资、自身免疫杂乱病毒或细菌沾染引起的炎性病变等因素有关。现代生涯方法、夜生涯增多、精力压力增大可能也加剧了其产生发展。

从病因学分类：增生性结节性甲状腺、肿瘤性结节、肿瘤性结节、囊肿、炎症性。

发现甲状腺结节后须要完美的检讨

甲状腺结节常用的检讨包含：血清学检讨、超声检讨、核素检讨、细针穿刺细胞学检讨、CT 及 MRI 等。

优选检讨：

（1）血清促甲状腺激素（TSH)）和甲状腺激素

所有甲状腺结节患者均应检测血清 TSH 和甲状腺激素程度。

如果血清 TSH 减低，提醒结节可能自主分泌过多甲状腺甲状腺激素，应进一步做甲状腺核素扫描，检讨结节是否具有自主功能，此类结节绝大多数为良性。甲状腺恶性肿瘤患者绝大多数甲状腺功能正常。

如果血清 TSH 升高，应进一步检讨甲状腺自身抗体并注意恶性肿瘤风险的增长。

（2）甲状腺自身抗体

血清甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）程度是检测桥本甲状腺炎的金指标之一，特殊是血清 TSH 程度增高者。85% 以上桥本甲状腺炎患者，血清抗甲状腺抗体程度升高，但是少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。

（3）甲状腺超声检讨

所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检讨，甲状腺超声是确诊甲状腺结节的首选检讨。它可肯定结节的地位、形状、大小、数量、质地、边沿状况、内部构造、回声情势、包膜、钙化、血流状态和颈部淋巴结情形。

它不仅可用于结节性质的判别，也可用于超声领导下甲状腺细针穿刺和细胞学检讨。

可选检讨：

（1）血清甲状腺球蛋白（Tg）程度

Tg 是甲状腺发生的特异性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞分泌。多种甲状腺疾病均可引起血清 Tg 程度升高，包含分化性甲状腺癌、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等。

诊断甲状腺癌缺少特异性和敏感性。Tg 重要用于己肃清全体甲状腺的甲状腺癌患者，判别是否存在肿瘤残留或复发。

（2）血清降钙素程度

该指标可以在疾病早期诊断甲状腺 C 细胞异常增生和甲状腺髓样癌。有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病家族史者，应检测基本或刺激状况下血清降钙素程度。

（3）甲状腺核素显像

甲状腺 131I 或 99mTc 核素扫描对甲状腺结节的良、恶性辨别诊断价值不大，仅对甲状腺自主高功能腺瘤（热结节）有诊断价值，热结节几乎都是良性的。直径 > 1 cm 且伴有血清 TSH 降低的甲状腺结节，可行甲状腺核素显像，断定结节是否有自主摄取功能。

（4）甲状腺细针穿刺抽吸活检（FNAB）

是术前辨别结节良恶性最可靠、最有价值的诊断方式，可在超声领导下选择具有癌性征象的结节进行 FNAB。

术前通过 FNAB 诊断甲状腺癌的敏感度为 83%（65~98%），特异度为 92%（72~100%），假阳性率为 5%（0~7%）。

细针穿刺检讨的胜利依附足量的穿刺样本和施行穿刺术者的技巧。值得注意是 FNAB 不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。

（5）MRI 和 CT 检讨

在评估甲状腺结节良恶性方面，CT 和 MRI 检讨不优于超声，不常规推举。仅行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部 CT 或 MRI 检讨，显示结节与周围解剖构造的关系，寻找可疑淋巴结，协助制订手术方案。

（6）甲状腺癌分子诊断

基因检讨例如 BRAF 突变、Ras 突变、PAX8/PPAR 融会基因对细胞学检讨是一个有效的弥补，有助于不肯定结节的诊断和临床预后预测，便于制订个体化的诊治方案。

甲状腺结节良恶性辨别

甲状腺结节对于临床实践最重要的挑战是除外恶性病变，甲状腺结节中只有 5~15% 为恶性肿瘤。

目前最重要的方式是甲状腺高分辩超声检讨（风险分层见 C-TIRADS 分级尺度）, 有些可疑的患者我们可能还须要 FNAB 来进一步的明白，同时联合患者的高危因素、临床病史和体检的发现、血清学检讨，必要时基因检测进行综合剖析。

C-TIRADS 分级尺度

TI-RADS（Thyroid imaging reporting and data system）即甲状腺影像报告和数据体系。首部中国版 TIRADS，即 2020 甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南：C-TIRADS 于《中华超声影像学杂志》2021 年 3 月宣布。

本指南通过计数可疑超声特性（实性、微钙化、极低回声、边沿隐约、边沿不规矩或甲状腺外侵占以及垂直位是可疑恶性超声特性，而彗星尾伪像则是良性特性）的个数得到分值，如果存在彗星尾伪像，则将总分值减去 1，依据最终的分值得到结节的风险分层。

基于计数法的 C-TIRADS

注：无结节，不予赋分

甲状腺结节的治疗

多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特别治疗。少数情形下，可选择手术治疗、TSH 克制治疗、放射性碘（RAI）即131I治疗，或者其他治疗手腕如热消融、乙醇消融。

恶性结节推举手术治疗，术后依据不同情形，决议是否采用放射性 131I治疗以及甲状腺素克制治疗。对多数甲状腺良性结节，可每隔 6~12 个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔缩短。

患者经常问的问题

（1）甲状腺结节可以吃海鲜和加碘盐吗？

经常有患者问，我这样能不能吃海鲜和加碘盐啊。甲状腺结节如果是良性结节，同时甲状腺功能正常，通常不须要额外忌碘，正常饮食即可，TIDE 项目成果显示，碘缺少地域的甲状腺结节患病率高于碘足量和过量的地域1。

（2）甲状腺结节可以消散吗？有药可以阻拦结节长大吗？有药可以让结节消散吗？

目前并不存在任何让甲状腺结节变小或消散的特效西药。有些囊性结节如果囊液被机体接收，结节可能消散，这是机体自己接收，不是药物的功绩，其他性质的结节一般不会消散。

（3）甲状腺结节会引起颈部酸、胀、痛等不适吗？

大多数甲状腺结节是没有临床症状的，合并甲状腺功能异常时，可呈现相应的临床表示。亚急性甲状腺炎引起的结节可表示为甲状腺局部痛，发热。部分患者由于结节压迫周围组织，呈现声音嘶哑、压气感、呼吸艰苦、吞咽艰苦等压迫症状。

（4）甲状腺结节细针穿刺会导致肿瘤扩散吗？

甲状腺结节细针穿刺采用抽汲取材，甲状腺穿刺用的细针带有套管，汲取的组织由于负压吸引而藏于针芯中，不会漏出而污染其他层次的组织，因此不必担忧穿刺会引起肿瘤扩散。

（5）甲状腺良性结节不治疗会癌变吗？

上海市内分泌代谢病研讨所颁布的一项甲状腺癌研讨表明3：甲状腺良性结节与甲状腺癌在遗传进化上完整不相干，甲状腺癌是由特别的基因突变而来。

这意味着，检讨出甲状腺结节，未必会发展成为甲状腺癌。但部分良性结节与甲状腺癌辨别艰苦，故不能保证 100% 的良性甲状腺结节都不会变成甲状腺癌。

针对5 类甲状腺结节患者仍然有必要引起器重，如直径超过 5 毫米的甲状腺结节、30 岁以下年青人、单发结节、生长速度增长、压迫周围气管的。

参考文献：

1.Yongze Li,Di Teng,Jianming Ba,et.al. Efficacy and Safety of Long-Term Universal Salt Iodization on Thyroid Disorders: Epidemiological Evidence from 31 Provinces of China. Thyroid .2020 ;30(4):568-579.

2.2020 甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南：C-TIRADS.

3.Lei Ye,Xiaoyi Zhou,Fengjiao Huang,et.al. The genetic landscape of benign thyroid nodules revealed by whole exome and tranome sequencing .Nat Commun . 2017 Jun 5;8:15533.