一座造价140万的住院楼,对城市大型医院的基建而言,是小数量,但在俞义年眼里却是不小的压力。
"政府许诺支付80%的建房款。"作为安徽肥东县梁园镇中心卫生院院长,他总算松了口吻,"当初建门诊楼的时候,总造价190万,其中政府拨款只有15万元。"
因此,俞觉得,"虽履行了药品零差率,但卫生院的经济负担却大为减轻。"
俞的感受,也是安徽省基层医疗机构综合改造成果的体现。由于财政补偿、绩效考察、药品统一招标采购配送等一系列相干制度的整体推动,国度基础药物制度在安徽省的试点,似乎显得相当顺利,先于全国其它处所率先实现了全省推广。
安徽推动基础药物制度的速度和成果,使之得到了高层的确定。原安徽省常务副省长、原安徽医改办主任孙志刚调任国度发改委副主任。去年年底,国度发改委主任张平在全国人大汇报医改良展时,"案例"中多次呈现了"安徽医改模式"的内容。
今年春节后,孙志刚更接替国度发改委副主任朱之鑫,出任了国务院医改办主任。这被广泛视为一个信号,安徽模式将在全国推广。
安徽省医改办有关人士2月底向本报表现,关于基础药物集中采购的国务院办公厅2010年56号文,就是以安徽省试点经验为"蓝本"。2010年8、9月间,国度修订基础药物目录的调研,也把安徽省作为基地。
尽管去年安徽在实施基础药物招标新政时,受到了业内人士的质疑,尤其是有观点以为,"低价"可能引发药品质量问题的担心。
但一切迹象表明,决策者们将把安徽医改模式向全国推广。
"零差价"后的多种补偿方法
国度基础药物制度2009年8月出台,实施进程却比原定的时光表滞后许多,发达如东部沿海的一些省份,也对补偿能否到位表现担心。
而这正是安徽模式的优点,"基层使用的药品究竟有限,只要政府想做,确定能做到全额补偿。"合肥市卫生局的一位处长确定地表现。
依据合肥市规定,当地自2006年起就把药品加成率降到了13%,一些地域就将之作为补偿基层医疗机构药品收入的根据。斟酌到业务量的增长,这笔钱每年还有不超过10%的增量。
还有些区县财政采取"补差额"的措施,核定基层医疗机构改造前三年的平均业务收入和平均业务支出,对差额予以全额补偿。肥东县卫生局副局长杨海燕介绍,为补偿全县53个乡镇卫生院及其分院的药品收入,县财政预拨了260万元专项经费。
基础药物政策的核心办法之一,即药品零差率会导致医疗机构收入减少,如何补偿一直是政策落实中的焦点。
在基础药物制度实施以前,不同的医疗机构执行不同的药品采购政策。县级以上医疗机构必需加入政府组织的集中招标采购,而乡、村两级医疗机构则自行采购。
事实上,乡、村医疗机构通过自己的渠道,往往能把价格压得很低,因而其实际的药品加成率远不止13%。据本报记者了解,在基层(乡镇医疗机构、城市社区服务中心)药品招标采购上收到省级平台以前,安徽省基层的平均药品加成率高达90%-160%。现在的补偿方案能否补充基层医疗机构的药品收入锐减?
"我们获得的补偿分三大块:人头费全包,公共卫生经费足额发放,再加上各种专项经费。"合肥市庐阳区双岗街道社区卫生服务中心的李鑫院长告知记者,比如2010年该中心搬家,导致亏损40多万元,后来财政全体补上。
相比实施基础药物之前,基层医疗机构的负责人们广泛感受到了补偿力度加强。
"2005年时,我每月的工资只有六七百元。"俞义年坦言,他所在的卫生院药品加成率高达120%左右,但财政补助很少,"平均每个人每年只能拿到1000元"人头费",发工资、搞基建的钱都要自己去挣。算总账现在的补偿确定是多了。"
今年1月初,合肥市物价局在检讨中发现,有8家社区卫生服务中心自立项目收费,比如"占床费"、"麻醉点注费"等,有的变相进步收费尺度。合肥市价钱检讨监视局的胡姓人士告知记者,执法中部分社区卫生中心向他们反映"补偿不足"。
对此合肥市卫生局的人士表现,这有可能是资金周转的暂时问题。此次基层医疗机构综合改造,一个原则就是"财政兜底"。
绩效工资改造跟进
安徽省是国度基础药物制度的试点省份,但是仅靠药品集中招标采购的单边推动,试点的进展不会这么顺利。"正确地说,安徽模式应当是指基层医疗卫生机构的综合改造",省医改办的人士说。
所谓综合改造,就是公立医院改造领域。对此,安徽模式的切入口是"基层医疗机构绩效工资改造"。
即医务人员的工资分为基础工资和绩效工资,后者又分为基本性绩效和奖励性绩效。按庐阳区卫生局规定,每月上旬只发放岗位工资、薪级工资和基本性绩效工资的80%,剩余20%的基本性绩效工资则依据业务量完成情形,于次月上旬发放;奖励性绩效则按季度发放。
"奖励性绩效的实际比例接近50%,最高可达1300元。"庐阳区卫生局的人士介绍。
绩效工资意味着要设立一套完备的考评指标。安徽模式对此也进行了摸索。
如把本来与经营直接挂钩的数据,成为考察业务完成情形的基准。庐阳区逍遥津街道社区卫生服务中心规定,以药品收入24000元为基数,超越部分给予科室10%奖励。
"在开药与医生的实际收入没有接洽的情形下(实施零差率),药品使用量将是业务量的一个客观反映。" 该院一位姓程的院长表现。
除绩效工资外,相干的人事制度改造也在跟进。如基层医疗机构核定编制新规,即安徽此次的核定编制与传统意义的核编不同,是定编定岗不定人,编制不跟人走,只是作为聘用人员和核定收支肯定补贴的主要根据。
"这意味着医院负责人在聘用医务人员上,有更多的话语权。"一位医改专家剖析,这为进一步的公立医院的人事制度改造奠定基本。
安徽医改决策者们愿望用"绩效"考评模式,来激励基层医疗机构医务人员的积极性。
如庐阳区核定,绩效工资人均每年3.78万元。"本来社区卫生服务中心的护士月收入只有800多元,现在基础稳固在3000多,跟我这个院长差不多"。李鑫表现去年中心招聘10个护士,有300多人报名。过去中心每人每周下社区大约2次,现在几乎每天都下去服务,树立健康档案等工作则放在晚上加班来做。
基础药物集中招标采购切断了"医""药"之间的好处链条,"收支两条线"等制度则保证了基层医疗机构没有谋利的可能性。李鑫院长说,现在社区卫生服务中心没有独立的账户,收支都从财政专户里走,财政补偿也以卫生局核算中心生成的报表为根据,中心只做流水账。
事实上,安徽模式想展示一整套改造思路。2010年10月,时任安徽省常务副省长孙志刚在《安徽日报》撰文《基层医药卫生体制改造的实践与思考》。文中指出改造的重点就是机制建设,除了药品制度的改造,安徽省配套进行了基层医疗机构管理体制、人事制度、分配制度和保障制度的改造。
基础药物招标政策仍存争议
尽管安徽模式在国度医改办层面得到了确定。但其基础药物集中招标采购的试点进程,也引发了剧烈的争议。
业内人士以为,安徽模式的"双信封制度"与以前的投标方法并没有实质区别。而且"双信封"割裂了质量评价和价钱竞争。从招标进程看,通过了技术标评选的企业最后还是拼价钱,直接导致药价虚低。
而最令众多医药界人士担忧的是,这有可能导致药企间"劣币驱赶良币",最终使药品质量失控。
"既然是基础药物,当然是越便宜越好;至于药品质量,药监局自有相干的尺度予以监管。"安徽省医改办人士、省发改委一位副处长对本报记者回应。并给出了"低价"的部分原因,即安徽省的基础药物集中采购规定医疗机构必需作出"单一货源许诺",一家生产企业一旦中标,就将获得全省的份额,如此批量采购也使得企业的成本有可能降低。
但恰恰是"单一货源许诺"及其相干的"量价挂钩"受到质疑。
中国社科院教授朱恒鹏表现,一个地域单一货源,疏忽了个体差别,不符合基础的医学常识。此外,单一货源许诺很容易造成行政上的市场分割和垄断,而成熟的市场经济体制下,市场是自由流通的,药品显然不能脱离整个大环境。
除了招标环节,基础药物实施中还有诸多待解命题。
双岗街道社区卫生服务中心的李鑫院长坦白地告知记者,实施基础药物制度一年多了,还存在一些问题。比如,国度基础药物目录里的有些药品已经过时,"土霉素已经开不出去了"。
此外,"药品的配送还是不及时。"李鑫称,安徽省规定由生产企业选配送企业,边远地域、笼罩人口少的基层机构用药始终会受影响。
(责任编纂:陈韶鹏)
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