专家谈3年新医改 公立医院改造扯后腿

　　2009年4月6日国度颁布新医改方案。现在“三年过渡期”已经停止。朱恒鹏、刘国恩等多位专家也对3年新医改良行了点评。

　　朱恒鹏：这三年，成就最大的是全民医保。第二，公立医院改造的试点城市进展不是很大，但一些非试点城市有一些本质性的动作。第三，基础药物制度，这三年下了很大力量，但公立医院、社区医院、村医都受到了很大的打击。

　　指望通过基层医疗机构降低药费本身就有很大的问题。卫生部颁布的统计数据：卫生院、村诊所、社区中心、民营诊所这些基层医疗机构合在一起，解决了我们国度62%的门诊量，28%的住院量，但是他们的药品费用不到全国总药品费用的10%。这些数据表明基层医疗机构，药价高正确讲药费高根本不是问题。

　　基层医疗机构的问题重要表示在：第一，基层医疗机构服务才能较弱，所以基层医疗机构改造的重点应当是如何强化服务才能。这就须要斟酌两个要素：一是如何留得住人才；二是如何让现有的人才工作的更有积极性。现在很多好医生都在流失。一些看病很好但是考不上执照的老中医，被挤出去了；还有一些老中医原来一年能挣十多万，但是定工资定岗，把工资定低了，人家也走了。最近卫生部又颁布了去年的统计快报，基层医疗机构的门诊量和住院量都大幅度降落了。

　　第二，基层医疗机构用药也存在必定问题。基层医疗机构和二三级医院相比，药品安全和质量隐患更大。所以，应当斟酌如何进步基层医疗机构用药安全性、有效性。但以曾经的“安徽模式”为代表的药品招标制度，使得一些质量不可靠但价钱低的药品，堂而皇之的进入了采购目录。这极有可能埋下基层医疗机构用药安全的更大隐患。这在基础药物制度上确定是存在很大问题的。

　　第三，从政府财政支出上来讲，公共卫生程度有了很大进步。政府把钱掏了，但是公共卫生是不是真的就进步了呢？我在基层调研，不敢有所疑虑，他们的确干活了，号称给全民建档案，建档率多少多少，但实际情形可能不尽如人意。

　　刘国恩：过去三年的医疗体制改造，尽管目前还存在很多问题，但我还是要强折衷保持一个基础观点——基础医疗保障制度作为中国解决老百姓看病就医的筹资方法，是非常准确的。因为与基础医疗保障制度相对应的，一个是政府什么都不管，另外一个是基于税收的公费公办医疗模式，就像英国的模式。我们在前期医改讨论中，对这两个模式都做过非常深刻过细的讨论，做过利弊比拟。国度选择的医疗保险模式是对的，并且从过去三年的实践来看，推动的速度、成效也是有目共睹的。

　　第二，基础药物政策作为当时国务院医改的核心内容之一，在执行进程中，我们逐步发现了很多问题。一个新政策呈现问题并不奇异，主要的是如果发现了问题，就应当敢于改正问题、纠正毛病。基础药物政策实施之前，全社会关注更多的是药价虚高，所以我们采用了很多办法来解决药价虚高的问题。可是在执行进程中，药价虚高还没有得以解决，而某些处所又呈现了新问题：药价虚低。药价虚高和药价虚低在中国同时呈现！这就是政策性问题，所以必定要准确评估政策，并勇于正视和采用办法改正其问题。

　　第三，公立医院改造。公立医院改造涉及了整个医疗服务提供系统的变更。如果没有公立医院改造的胜利，很难想象高端医院和社区卫生能够扮演各自原来应当扮演的角色，因为社区医疗服务和公立医院改造是紧密相连的。特殊是要实现分级诊疗、双向转诊，如果公立医院改造不到位，基础上是不可能的。

　　公立医院改造必需解决医务人员的流动问题和发展资金问题。一是人员的流动。中国260多万的医生优质资源，如果不能解决在全社会的有效流动和配置效力问题，公立医院改造怎么改？在现行体制下，医生成了每个公立医院的自有财产，不要说公立医院和非公立医院共享这个优质资源，就是公立医院之间也不能很好的配置，人力资源固化在了各个机构，不能自由流动和优化配置，谈何医疗服务机构的效力晋升？另外是资金问题。财政哪有那么多的钱来推进公立医院改造发展？所以说，推进社会办医不仅仅是还社会力气一个公正的创业发展机遇，更大的意义是增长公立医院自身的改造发展所需的的资源基本。同时，一旦有充分的社会力气进来，才可能更好的进行一视同仁的有效竞争和管理。事实上，也只有确保一视同仁的市场原则施展作用，才可能确保竞争主体的健康成长。如果在一场球赛中，不能够做到两队的一视同仁规矩，你会期待这场球赛的成果吗？

　　朱幼棣：怎么肯定医改的概念。第一是中国医疗体制的改造和中国卫生事业的发展，从“大医改”概念来说，我们取得了很大的成绩。但总体而言，这几年的所取得的重要成就，还属于发展的规模，是增量部分。小概念的医改，是医疗卫生体制的改造和医院机制的改造。从小概念来说，这个改造进展是迟缓的。如何树立公立医院的现代医院制度，管办离开、医药离开，这些都是要害的核心问题，现在进展不尽如人意。三年新医改所取得的成就是毫无疑问的，但如果只沉醉于成就，我们改造下一步就很难走。三年过去了，从大概念来说，国度投入很大，决心也很大，从小的概念来说，力度很大，而且也切入到了核心问题——医疗卫生体制性的问题，公立医院如何增长活气的问题。

　　熊先军：我以为应该把这三年放在1998年到2020年这个历史的长度里来评价更客观。严厉来讲，这三年是前一段时光医疗保障制度改造的一个延续，是其中的一个阶段，也是到2020年实现改造目的的一个基本性阶段。在这个阶段里面最重要的突出特色就是它的范围和速度：范围扩张很快，速度发展很快，保障程度进步很快，总的来讲是范围和量的增加比拟突出的。这个突出的进展是基于从1998年以来的医疗保障制度改造，以及职工医院保险制度、新农合和居民医疗保险制度的地逐步树立和逐步发展。医疗保障制度完成了从筹划经济到市场经济的改造，并发展到今天的范围，医改可以说取得了很大的成绩。

　　医疗保障制度的发展能进步老百姓的购置才能，但供方的低效力等问题仍然存在。这三年我们也在摸索，比如基层医疗机构建设和公共卫生服务，等等，为今后的机制性摸索打下一个良好的基本。三年医改过去，在建机制这一方面可谓成效不大，甚至思路不清。接下来到2020年之前的最主要义务就是机制建设。这个推动难度是很大的，须要各个部门以及党委政府强力推动，但是难度比前一段时光的范围扩张更大，应当引起全社会的器重。

　　庄一强：医疗改造是民生改造，是社会改造。现在医改就是从一个技术层面的改造进行到社会层面的改造。我非常批准熊会长的观点，三年只是一个阶段，还须要很多个三年，须要从技术性的改造到民生改造、社会改造，来综合对待。

　　综合三年新医改，这里面有三个成就、三个不足、三个误区。

　　第一个成就，新农合、城市居民保障做的不错。第二，器重县医院的发展，新医改下沉。第三，增强基层医院社区乡镇卫生院的建设。

　　三个不足：第一，公立医院的改造是不足的，更多的是只听楼梯响，不见人下来。城市试点，十六、十七个城市多是试点，没有形成有效、可复制的范围性改造。第二，公益性回归遇到难题。第三，医患矛盾越来越尖利。

　　三个误区：第一，我们一直在说医改是一个世界性难题，我感到这是一个误区。把医改作为世界性难题，我感到有一点推卸责任，这是中国本身的问题。第二，医改到底是改医院还是改政府的相干部门。老说医改就是改医院，医生怎么不好，当然医生也有问题，医院也有问题，但这是个构造性问题，它的顶层设计导致了今天这个样子。改医院还是改政府，我以为是要改政府的政策，修改政府的顶层设计。第三个误区是，虽然大家都以为医保做的很好，但是我感到一个误区是：医保不都是政府出的钱。其实医保三大块，新农合是政府出钱的，城镇居民基础医疗保险是政府出钱。但是城镇职工基础医疗保险是企业+员工出钱，这是一个误区。

　　熊先军：改造二字到底是什么，很多人拿医改是世界难题来说话。其实中国医改之所以难，是因为中国曾经有筹划经济，到如今在很多范畴的改造还没有完成，其中包含医疗范畴。英国、德国、日本等发达国度不存在有筹划经济这么一个历史。中国改造的特别含义，就是对本来筹划经济下形成各行业管理体制及其政策的彻底改造。

　　我感到总结成就，不能忽视改造的庞杂性，剖析问题，也不能否认改造的历史及其成绩。今后的改造更难，须要坚守以往的经验，须要在历史的基本上发展和创新。绝对不能否认前阶段改造的历史，简略用成败论来评价。

　　（责任编纂：晏霏霏）