医保付费改造：总额掌握渐成控费主流 落实难度

　　在2012年全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺明白了打消“以药补医”改造的路径：“用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等预付方法代替按项目标后付方法。把临床路径与支付制度改造联合，支付制度改造与撤消以药补医相辅相成。”

　　改造医保付费 向“补需方”靠拢

　　长期以来，我国的医保付费一直是按服务项目付费。这是世界上最后进的医保付费方法，也是一种“糟蹋型医疗”制度，医院为了创收会不断增长检讨、手术等医疗项目，导致费用上涨。

　　为了掌握不合理的医疗费用的增加，有效掌握医疗费用，避免制度性糟蹋，医疗支付方法的改造迫在眉睫。

　　一般说来，将医疗资金直接投入医疗机构，只能通过政府的集中预算和分配机制，这种医疗筹资方法可以通俗地称为“补供方”；而将政府和各种渠道的资金直接投入医疗保险，这种第三方支付的筹资方法可以通俗地称为“补需方”。

　　从我国新医改方案起草开端，就一直存在着“补供方”与“补需方”两种争论。从最后通过的新医改方案、以及近年医改实践来看，“补需方”占了主导位置。

　　“补需方”非完整否认“补供方”

　　在按服务项目付费的支付方法下，医疗服务方多提供治疗就能获得更多的经济收益，从而没有改良绩效的积极性，不利于医疗费用的合理掌握。

　　通过政府集中统一的财务管理基层医疗机构，切断收支间的接洽，可以改革卫生医疗机构创收动机，是解决过度医疗、缓解看病贵看病难减轻病人疾病负担的主要道路、因此，尽管推广“补需方”筹资模式是医疗支付方法改造的必要前提，它和相对加大供方投入并不矛盾。所以，支付方法改造重要是医疗保险支付方法的改造。

　　值得注意的是，相对缩小“补供方”并非完整否认“补供方”。因为公立医院承担大批公共卫生义务，承担政府委托的公益性义务。履行基础药物零差率、调整医院绩效评价系统都须要加大政府对医院的供方投入。改造的目的是转变政府对医院供方投入的运行机制，依照财政体制改造的要求对政府供方投入履行财政统一核算，使医院履行阳光理财。

　　关注医保与医院博弈

　　总额预付锁定了医保支付的上限，有效掌握了医保的风险；而以临床路径为根据按病种付费能够增进诊疗行动的规范化合理化。但在实践中，医保和公立大医院之间还存在诸多博弈：大医院控制了相当的自动权，在总额预付制度下，医院强行超支或者推诿病人的情形均有产生。

　　大医院的相对强势也影响到按病种付费方法的摸索。按病种付费执行进程中，大医院往往无视医保局的限价，要求一律按其费用最高的病例给予结算。

　　总额掌握渐成控费主流 落实难度大

　　虽然目前一些国度和地域正在履行医疗服务的总额预付制，但是在美国麻省卫生福利部卫生政策高等研讨员蔡江南看来，还没有将总额预付落实到每一个具体医疗机构的例子。

　　蔡江南曾指出，“将总额预付落实到医疗机构的层次，这是一种要求非常高、非常强、非常严的预付制度，须要具备的条件非常多，履行的难度也非常大”。

　　由于国内的医疗服务格式具有特别性，总额预付制对不同级别、类型的医疗机构将带来不同水平的影响：例如，由于接受许多外地的自费病人，总额预付制给一些大型三甲医院造成的影响相对有限。但对于中小型医院来说，由于医保病人所占的比重较大，总额预付制则有可能使得医院在预付总额用完后，采用拖延治疗甚至推诿医保病人等措施，避免超越总额预算，为医疗服务改造带来十分消极的影响。

　　蔡江南以为，应当采用多条路线来推动医疗费用支付方法的改造。例如，树立基础医疗服务的看门人制度，规范病人的就医方法；树立医联体，勉励病人与医联体签约；试行门诊基础医疗服务的按人头付费方法；试行住院治疗的按病种付费方法；树立造就全科医生的制度，使得高质量的医生充实基层医疗，吸引病人愿意首先使用基层医疗。“今后只有当条件具备的情形下，能力对某些医联体试行总额预付制。”蔡江南如是表现。

　　有业界人士指出，在未来的必定时光内，总额预付将作为一种最能施展医疗服务供方参与医疗费用管理作用，费用掌握性最强的医疗保险费用支付制度，在我国广泛推行。

　　相干链接：上海医保支付制度改造的借鉴

　　上海的支付方法改造有三个突出特色：

　　一是保持三医配套联动，让医疗机构自主协商肯定医院医保预算指标的分配，进步预算分配的公正性，让定点医院自主掌握费用，这正是上海的先进性和科学性的集中表示，是树立风险分担机制的最有效的措施；

　　二是保持在试点的基本上稳步渐进式完美和深化；

　　三是摸索完美医保支付方法改造的三项办法。

（责任编纂：姚青）