学者称解决“以药养医”难题须要理清机制

　　毕竟拿什么养医？

　　2月8日，在全国医改办公室体系工作会议上，国度发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚将今年公立医院改造的重点义务清楚地表述为：要在300个左右县级公立医院综合改造试点基本上，逐步扩展实施规模，以废除“以药养医”为要害环节，兼顾推动管理体制、补偿机制、人事分配、采购机制等方面的综合改造。

　　国务院医改专家咨询委员会委员、北大中国经济研讨中心教授李玲对记者表现：县级公立医院的重要问题，仍是以药养医、以检讨养医导致的药价虚高、过度医疗问题。医保笼罩扩展之后，医院创收空间加强，这个问题变得更为严重。

　　在采访中，一位医院的业界人士对此表现了担忧：“医药分别并不难，难的是不以药养医那用什么养？”

　　国务院医改专家咨询委员会委员、北大光华管理学院教授刘国恩在接受采访时对解决“以药养医”问题则提出了不同见解：“如果其他方面不进行配套改造，特殊是公立医院从组织、构造、管理、经营和性质方面不转变的话，在中国当前发展阶段，财政、编制、医保等各种传统行政手腕还对公立医院进行束缚的前提下，简略通过医和药离开来解决旧的筹划经济制度下形成的以药养医，基础上是不可能的。”

　　县医院的软弱生态

　　“医改已经步入深水区”，卫生部长陈竺曾多次表现。国务院医改办主任孙志刚进一步解释：难点问题集中浮现，体制性矛盾集中暴露，改造面临的艰苦更多、挑战更大。

　　第一阶段医改于2011年底停止，新型农村合作医疗的笼罩面不断扩展、国度基础药物制度初步树立是这个阶段的最大结果。但最艰巨的公立医院改造尚未触碰核心。

　　在17个国度接洽的试点城市、37个省级试点城市和18个省745家公立医院进行的摸索中，多数改造仅涉内部管理和服务方面。

　　此时，县级医院成为卫生部期望打破“以药养医”好处链条的突破口。卫生部党组书记张茅表现，选定以县医院作为公立医院改造的突破口，不可忽视的因素还有县医院改造“相对简略”，县一级的执行力比拟强。

　　据媒体报道，中国县级医院数目超过了6000家，服务的人口总数也到达9亿。而县级医院的生存状态堪忧：技术后进、医疗装备差、医护配比不合理、科研才能弱，医生人才匮乏以及患者对基层医生不信赖等问题也广泛存在。

　　“以药养医”现象尤其严重。据李玲教授对一家县医院的跟踪调研显示，2008年到2010年，该医院住院药品费用从460万元增长到2515万元，次均住院药费从741元增长到3068元，药占比从42%上升到67%，医改越改越贵。

　　在药品和检讨费用不降反升的同时，县级医院的负债率也不断攀升。2010年南方医科大学的一个医改研讨课题揭示：在广东全省192家县级医院中，没有负债的仅有4家。188家负债的县级医院可谓债台高筑，平均负债额度到达4826万，其中有118家平均负债更到达6213万，最高的一家医院负债超过10亿。

　　调查同时显示，不少县级医院负责人表现，当地政府对医院的投入几乎为零，基础自生自灭，而政府投入多以医保系统树立等隐性情势出现，医院实际上并没拿到经费。

　　理顺补偿机制之难

　　在不少业内人士看来，此次改造的本质是转变医院“以药养医”的状态，政府财政对医院给予相应的经费补助，并履行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济接洽，但时至今日这个问题依然难解。

　　各地为此也纷纭进行了许多摸索。广东从今年开端选取30%的县(市)先行试点撤消药品加价，摸索树立长效的基层医疗卫生机构经常性收支差额奖补机制。河北省在近期提出“一零一免一降一提”改造办法，药品和高值耗材履行零差率出售和使用，通过调整诊查费、护理费、手术费等医疗服务价钱，增长政府投入补充医院的合理减收。

　　而最具摸索性质、最为引人关注的则是陕西的“神木模式”。由政府把神木县医院的保机构、保运算、还欠账的所有费用全体买单，就连县医院的从业人员工资、奖金也由政府买单。

　　有业内人士表现，不管哪种模式，最终都指向政府投入上，政府投入不到位，不论哪种模式都很难推开。

　　依据李玲教授的调研，一个全县人口为37万的县医院，如果药品和检讨都严厉执行成本价，财政或医保额外补偿2000万元，即可维持医院的运行。如此一来，群众的医疗负担将降落2000万元。如果不合理用药降落，药品费用还有大幅降落的空间，政府支出还可以减少。

　　以此测算，一个100万人口的大县，1000张床位的县医院，一年增长支出最多8000万元，全国县域医院每年增长支出432亿即可。

　　李玲对记者表现：“同乡镇卫生院相比，县级医院本身已经有很强的自生才能。如果改造进行得彻底，在现有的投入程度下，把虚高的药品费用全体挤出来，让利给患者和医务人员，仅仅通过调整构造也能实现改造目的。”

　　陕西省卫生厅厅长刘少明则担忧，由于医改总体框架设计缺少具体政策支持，特殊是没有明白的财政保障政策，导致医改推动水平和改造力度受制于处所政府重要引导的器重水平，这是当前公立医院改造面临的瓶颈问题。

　　李玲教授对此开出的“药方”是：分类指点。发达地域，应尽可能投入一步到位。欠发达地域，可以优先调整现有医疗保障资金的构造。如果中央对试点县能够拨一笔资金，则应充足施展其“花钱买机制”的作用。