医保专家熊先军谈三保合一：越拖越不好办

　　2014年初，山东省开端整合医疗保险管理体制，将城镇居民医保与新农合整合为城乡居民医疗保险制度，医疗保险划归人社部门统一管理。目前，这项工作正在稳步推动之中。尽管之前全国已有不少省市和地域完成了城乡医保管理体制整合，摸索了经验，施展了引领和示范作用，山东省不是“第一个吃螃蟹的人”。但是，山东省在当下作出这样一个重大决策，意义非凡。

　　整合城乡居民医疗保险体制，是党的十八大作出的重大决策，也是2013年全国人大会议责成国务院必需完成的义务。然而，本是大势所趋的事情却成为僵局，这阐明改造是一件难事，难就难在触动不同群体的既得好处。

　　当前，医保改造进入深水区，面对的是强势权力团体的阻挠，以及更为错综庞杂的好处牵制。对于方向明白、看准了的事情，就必需有勇气和决心武断决策，用抓铁有痕的毅力强势推动，能力打破盘根错节的僵局。如果瞻前顾后，久拖不决，不仅损失机会，而且会发生更多、更大的麻烦。在各地都在等候张望之时，山东省作出大胆决策，在僵局中打出鲜明的旗号，让全国人社部门的同志为之一振。

　　山东省委、省政府的大胆决策，不折不扣地贯彻了党的十八大精力，并落实到具体工作中，正确把握了我国医疗保险制度的发展规律，顺应了时期潮流。这是真心为人民群众好处着想，勇破好处藩篱、敢于担责的体现。在国度层面整合医保处于停滞之际，山东省能旗号鲜明地整合城乡医保，其示范意义和引领作用不可小视。

　　越早整合城乡医保麻烦越少，越晚问题越多，难度越大。党的十八大决议整合城乡医保之后，各地都在急盼上面的决策。在一年多的时光里，医保经办机构归到何处？人员是分是和？上面久无定论，下面人心惶惶，队伍不稳，对完美全民医保系统的各项改造十分不利。

　　一些处所在推动大病医疗保险、支付制度等改造中，不同部门各唱各的调、各吹各的号，使医保制度改造取向和政策走势呈现了越来越大的差别。对于重大问题不能联合实际、深刻研讨，决策浮皮潦草，工作应付了事。个别地域甚至将新农合经办管理全盘交给商业保险公司；一些处所呈现分光吃尽、等候合并的心态，“开仓放粮”进步待遇；有些地域放松监管，使合作医疗基金呈现大面积亏损。这种状态，给整合城乡医保带来更多、更庞杂的难题。

　　目前，山东省正在积极推动城乡医保制度，但难度不小。除了遇到其他省份整合时雷同的问题外，还有一些特别的难题。山东是个大省，地域差别大，不少处所以农业为主。在去年一年的等候中，不少地域放松了对新农合的管理，基金呈现了当期亏损。近两年，不断调整新农合待遇政策，城乡待遇政策的导向呈现较大偏差。山东省各级医保体系的同志正在剥茧抽丝地解决整合中遇到的难题，工作谨严。近期，笔者到山东调研，领会如下。

　　一是认真学习，做好农村工作。人社体系的同志有长期从事城镇工作的经验，但对农村工作可能有些不适应。农村的生产和生涯是以家庭为中心，高度疏散，缺少范围化组织情势，农民的风险意识和互助共济意识不强，如采取生产组织的筹资方法，筹资的组织成本非常高。农村是熟人社会，宗族和亲缘关系构成的隐形管理系统比乡村正规组织更具威望，无论是基金筹措、待遇管理，还是争议处置，都必需处置好与隐形管理系统的关系。另外，农村医疗资源处于地缘劣势，看病难、看病贵问题与城市相比有不同的内涵，医疗费用要么因服务提供不足而较低，要么因转外治疗而费用较高，同时还要付出较高的间接成本。这就要求人社部门在制订政策尺度、政策评价方式上有别于城市。比如，在医疗费用报销比例上，要细化不同地域情形，使政策具有针对性。

　　二是认真研讨，避免整合后可能呈现的风险。整合城乡医保后会呈现一些问题，有些是始料未及的，有些是整合前就埋下的隐患。目前，最大的担心是，整合城乡医保后基金收不抵支，而且产生的可能性非常大。整合城乡医保前，不少处所的新农合基金已经亏损，只是秘而不宣，社会不知道罢了。在整合城乡医保中，居民医保和新农合本来的待遇只能就高不就低，城乡居民的医保待遇程度将大大进步。整合城乡医保后，挤掉了本来反复参保的水分，政府补助总量将少一大块，有些地级市可能要减少几千万元。这些问题必需早剖析、早预判，让政府引导心里明确，对社会有交代，对舆论有领导，否则会被别有居心的人应用，为阻挠其他地域整合城乡医保做文章。

　　三是制度融会，做好待遇政策连接。整合城乡医保履行“六统一”管理，是各地的广泛做法。其中，统一待遇政策是难点也是重点，它涉及到社会稳固和制度可连续发展，必需谨严为之。福利的刚性往往使决策者斟酌社会稳固的须要，在城乡制度融会中，看待遇政策就高不就低。但从制度长远、可连续发展的要求斟酌，就不是将两个待遇政策简略地相加，而应该是有机地融会。从各地经验来看，在一段时光内维持城镇居民医保和新农合待遇政策不变是必要的，有利于我们视察剖析基金运行的真实情形，寻找最适合的政策连接方法。但是，医保政策的连接不能简略地取长补短，而是要以新的政策立场和角度，进一步细分政策标杆和政策尺度。比如，在打破城乡身份的同时，要引入按不同收入程度分类的方式，制订有区别的待遇政策；与制度改造相联合，依据不同的支付方法，肯定个人分担的政策方式和尺度，减少一刀切的普惠政策，增长政策的针对性、差别性。

　　四是强化管理，进步基层服务才能。现在，政府部门正在紧缩编制、紧缩经费开支，这个时候要求增编、加钱显得有些“不识时务”。但党的十八届三中全会精力不是强化一刀切的政府管理方法，而是强调树立新的社会治理系统和才能，特殊强调要增强社会保障等涉及民生问题的社会制度建设。

　　树立医疗保险制度是政府在市场经济体制下治理社会的有效方法，医保部门是须要强化的部门。自从医疗保险制度树立以来，一直存在人员经费不足等问题，整合城乡医保后这一问题将更加突出，特殊是城市基层和乡镇一级管理才能不足。我们应该抓住整合城乡医保和事业单位改造的机会，以党的十八届三中全会精力为统领，向政府引导和社会宣扬社会保障制度建设在现代社会治理中的位置和作用，理直气壮地要求增长经费和增长人员。（本文作者为中国医疗保险研讨会会长兼秘书长）