徐毓才：三明医改的“致命伤”

　　不久前，国务院引导去了一趟三明，之后全国推动县级公立医院改造视频会上，三明介绍了医改经验。三明医改再一次被当做中国医改的又一个“样板”得到很多媒体的热捧。然而，细心揣摩，三明医改怎么看都不像“医改”倒更像“改医”，因此仍有不可连续之虞。

　　1.政府责任不够明白。

　　五年医改，尽管没有取得人们广泛认可的预期的成果，但对医改中一些根天性问题的认识越来越清楚越来越统一，就是医改不是改医，即如果医改不能从根本上改造制约医药卫生事业发展的体制机制，是不可能取得本质性结果的。

　　因此，十八大之后中央引导特殊强调“简政放权”，十八届三中全会《决议》中就提出，“进一步简政放权，深化行政审批制度改造，最大限度减少对微观事务的管理，市场机制能有效调节的经济运动，一律撤消审批，政府要增强发展战略、规划、政策、尺度等制订和实施，增强市场运动监管，增强各类公共服务提供。”

　　在不久前出台的《关于推动县级公立医院综合改造的意见》也指出，“县级人民政府是举行县级公立医院的主体，要在严厉掌握公立医院建设范围、尺度的基本上，全面落实政府对县级公立医院符合规划的基础建设及大型装备购买、重点学科发展、人才造就、符合国度规定的离退休人员费用、政策性亏损、承担公共卫生义务和紧迫救治、支边、支农公共服务等政府投入政策。”

　　这一系列“顶层设计”，都正确清楚地阐明，在医改中政府既不能越位也不能缺位，该承担的责任必需承担，不该管的必需撒手。

　　而从三明医改的媒体报道看，重要采用的“三打破、三监控、二掌握、一落实、四率先、三推动”等具体办法，仅仅针对“医疗机构”，而具体到政府有关部门的投入（除基础建设）、编制、人事、物价、药品采购等方面鲜有动作，对于医务人员更多的是增强管制，而对他们广泛关注的多点执业，老百姓关注的社会办医等也少有突破。因此，看起来三明医改更像改医。

　　一些局内人不无担忧。一是政策只是写在文件上而不能落地，恐引导易人而重复。二是与其他处所医改相比，三明医改模式恐怕难以连续，前者政府背不动，后者医生吃不消。三是药品零差率并不能解决看病贵的根本问题，况且，三明医改不但撤消了药品加成，就连中药饮片也履行了零差率，而且政府还没有补偿。归根到底，政府办医责任不落实，医改恐难胜利。不增进医药市场迅速健康发育，医改也难以胜利。

　　2.医疗服务价钱没有进步

　　五年医改，人们一直纠结在“以药养医”问题上，但为什么以药养医难以废除，即使政府一纸文件就可以撤消药品加成，但实际上并不能够废除以药养医。其实要解决这个问题，也不是什么难事，一要废弃政府管制，破除药品招标制度。近几年便宜药退市，药品回扣猖狂，富饶时期呈现实施基础药物制度的基层医疗机构药品短缺，供不应求，核心就在于政府管制。我们为什么不想想，民营医院为什么没有这么多问题？二要大幅度进步医疗服务价钱，让价钱与价值相符，让医务人员可以通过自己的劳动获得合理的收入，过上体面的生涯，不再依附开药、用高值医用耗材来获取回扣养活自己。

　　而在三明医改中，我们并没有看到这一该有的举动。

　　三明医改的初衷只是“控费”，起因是医疗保险基金透支和药品腐烂案件。采用的手腕重要有三条，一是挤压药价虚高水分，遏制开方回扣，前面已经阐述。我们不否定这么做，可以在必定水平上增进合理用药，减少不合理用药，从而减少医药费用支出，但后果有多大，不好说。二是推出了院长、医生（技师）年薪制，目标是将院长从赚钱赢利中解放出来，集中精神晋升服务质量，同时变本来的灰色收入为阳光收入，吸引并稳固医生队伍。三是为防止撤消药品加成医院收入减少，政府全面负责公立医疗机构基本建设和大型装备购买。从我们的实践经验看，仅仅通过这么几下子，很难真正保障医疗机构正常运转，医疗费用也难以真的降下来，因为一家医疗机构的营利才能很有限，在医疗服务价钱特殊低的情形下不可能大幅度增长，于是，感觉年薪制好像在“榨油”。

　　因此，笔者就质疑，“三明22家医院改造前2011年的医务性收入只有6亿7千万，而改造两年后的2013年医务性收入增长到12亿4千万”，在医疗服务价钱没有大幅度进步的情形下，是凭什么实现两年翻倍的？是否涉嫌过度治疗与反复检讨？

　　3.医务人员是否能够承受？

　　据媒体报道，三明医改最吸引眼球的做法就是院长、医生年薪制。

　　依照相干文件规定，三明市22家县级以上公立医院的院长履行年薪制，以每年30万元为基数，经费由财政全额支付，目标是充足体现院长代表政府对医院的管理职责。同时，还树立了5大类34项的考评系统，分离从医院服务评价、办医方向、医院管理等方面对院长进行考察，持续两年不及格者，将予以撤职。

　　对于医生年薪制的尺度，三明市将住院医师的年薪尺度从原定的7万元调整为10万元，主治医师从12万元晋升至15万元，副主任医师从18万元调升到20万元，主任医师维持25万元不变。医生年薪由医院的医疗收入支付，科室业务收入不得列入医生绩效年薪考评内容。

　　无疑，年薪尺度的进步，是几家欢快几家愁。实力强的欢欣鼓舞，实力差满是担心。

　　笔者对此有四点不解，一是只进步两三万元，是否就能进步积极性？二是“科室业务收入不得列入医生绩效年薪考察”又要拿“医院医疗收入支付”是不是很别扭。三是与年薪制配套的严厉的考评制度，如平均住院费用、基础药物使用、检讨化验费用的比例等每一项都有明白规定。因此一些医生担忧，“到年底能拿到八五折的年薪就算好的了。”四是全市统一的绩效考察尺度是否会是另一种不公正？会促使人才流失？据报道，一些范围小、业务收入低的医院的医生就感到，年薪制更多的是一个美妙的愿景。有院长以为，履行药品零差率出售后，政府没有补偿，仅今年上半年医院就减少了113万元的收入。“对于实现年薪制的上限，大家连想都不敢想，即便是按70%发放，医院也拿不出这笔钱。”本院医生和其他医院同级别医生的收入差距就会拉大，医院还能留住人才吗？

　　4.药品跟踪监控是否能够挤压出药价虚高水分？

　　据媒体报道：“走了一条不靠增长财政投入的改造路径”，这是三明市对自身医改的评价。该市主管卫生工作的副市长詹积富说，医改不是变戏法，老百姓和医保基金节俭的费用重要来自于挤压药价的虚高水分。

　　说实话，对药品进行跟踪监控并不是三明的创举，从2006年全国掀起治理医药购销范畴商业贿赂时，很多医院都采用了很多措施，这些措施就包含对重点药品进行跟踪监控，对超常药品履行降价、停药，对使用量排名靠前的医生约谈、处分等等打压办法。然而，收效甚微。其根本原因是药品价钱是通过招标决议的，医院决议不了，市上也决议不了，后来政策又规定，不准“二次议价”，医院本来通过打压价钱的做法被认定为非法。三明市在跟踪监控的基本上树立企业黑名单制度，对被发现有回扣品种的药品生产企业和配送企业，列入黑名单，踢出三明，也是老调重弹，是否真的能够挤出药价虚高的水分值得疑惑。

　　5.医保基金重在运行而不在管理

　　三明医改，还有一个备受关注的做法，就是实现市县两级、3项基础医疗保险基金的管理机构整合，成立了市级统一管理的三明市医疗保障基金管理中心，作为市政府直属事业单位，暂由市财政局负责管理。

　　从我们的实践经验看，医疗保险基金重在科学运行，而不在管理。把钱放在银行，设立一个基金专户，谁也拿不去，确定很安全。但医疗保险基金是要花掉的，怎么花，能力让群众满意，医疗机构满意，这才是根本。而对于运行，恐怕财政部门不在行，因此财政部门管基金恐怕欠妥。