劳顿·伯恩斯：中国医保需制衡医院的“代理人”

　　我想很多人都和我一样，不知道自己每个月给医疗保险交了大洋，只知道不是个小数量。对于整个国度，情形没有好到哪里去，庞大的医疗卫生支出总数在预算中写的清晰，投入的增速已经超过了GDP增速。但收效呢？一号难求、遍地的伤医事件、农村甚至一些城市地域因病致贫的案例频现。

　　沃顿商学院医疗保健管理学教授劳顿·伯恩斯(Lawton R.Burns)在沃顿商学院全球论坛间隙接受专访时表现，与世界上大部分国度一样，中国医疗保险制度还要投入更多。如何让这些白花花的银子花的更有效力，须要一个能够制衡医院的“代理人”。

　　伯恩斯以为，这个代理人控制了医疗服务的各种信息，以此和医院一方拍桌子叫板：“你为什么用这套治疗方案，为什么花这么多钱？”

　　高投入低回报的怪圈

　　从国度的钱袋子到每个人的腰包，都在把越来越多的钱砸向医疗卫生服务。

　　去年全国两会新闻宣布会上颁布的数字显示，医疗改造四年以来，中国在建设笼罩全体人口的医疗保险制度中投入超过6800亿元，其中中央财政支出超过3000亿。另外，基层医疗卫生服务系统建设中央财政投入1300亿，基础公共服务均等化中央财政投入1300多亿，公立医院改造中央和处所财政共投入800亿。

　　2009年~2013年，国度财政对医疗卫生累计投入22427亿元，占财政支出的比例从4.4%进步到了5.7%。2012~2014年三年间，中央财政预算中的医疗卫生支出从2000亿元增加至3000亿元。伯恩斯提供的数据显示，国度投入的增速已经超过了GDP增速。

　　个人支出上涨甚至更快。伯恩斯的数据显示，2000~2011年间，人均用于医疗卫生服务的支出从每年300多元上涨到1900元左右，其中个人、政府和社会保险各负担约三分之一。“中国事在为不断扩张的医疗服务系统买单，一部分是政府掏钱，但大部分是患者掏钱。”他说，从比例上看医保负担的支出越来越多，但从绝对值上看个人负担费用更多，尤其是在农村地域。

　　但医疗卫生服务似乎没有太多改善。想想我们开头时提到的那些问题吧，那都是医疗资源匮乏且散布不均的成果。医疗保险制度自己也面临的问题更多：不必要的检讨、更多的住院治疗方案、以及多个人用一个人的医保开处方药，这都是资源的低效力应用。

　　医保制度推高治疗费用

　　伯恩斯表现，医疗保险制度推高了治疗费用。

　　由于医保替患者支付治疗费用，医院就会为患者提供更多的服务(反正也不是患者花钱)，例如处方超越所需剂量的药品，不必要的检讨(在中国由于医保更多笼罩住院病人，因此医院会更多的提供住院治疗方案)，这时候治疗费用就会进步。

　　伯恩斯解释，这一进程中会呈现道德风险和需求诱导等问题。有了医保的患者会愿望更多的使用医保；医生知道你有医保，就会开更多的药，这也刺激了医院去购置更多更昂贵的装备来吸引患者，用更贵的技术、更新的治疗方案。“你很难指望，你为人们提供医疗保险，还要让人们理智的去使用它。”伯恩斯说。

　　治疗费用进步之后，对于医保制度的压力就增长了，因为每个国度的医疗卫生服务都存在一个“铁三角”，伯恩斯喜欢用这个理论来解释一个国度医疗卫生服务系统的问题。“铁三角”的三个边分离是医疗服务质量、广泛性和成本，大部分国度都愿望有更多的公民接受到质量更好的医疗服务，这不可避免的会推高人们为医疗卫生服务所付出的成本。

　　伯恩斯的数据显示，一国人均GDP和其人均医疗卫生服务支出存在正相干的关系，中国和印度都处在图表的左下角(低GDP、低医疗卫生服务支出)。他坦言，总有一天更好的医疗服务质量和广泛性，会让成本进步到国度财政和个人收入都难以负担的田地。

　　在中国，由政府主导且负担大批成本的医保制度也会见临财力无认为继的问题，更何况我们的医疗卫生服务的广泛性和品质，都远远不够。

　　代理人制度转变患者的弱势位置

　　在中国，医保制度还将进一步扩张。伯恩斯表现，中国医保制度虽然基础实现全民笼罩，但能报销的药品和医疗服务项目仍然有限，报销的比例在个人医疗服务支出中也还不够。这也意味着医疗卫生服务系统的成本将进一步进步。

　　尽管医保制度推高了费用，但它仍是“铁三角”问题的解决方案，最终实现伯恩斯提出的“用合理的成本提供高质量的、有广泛性的医疗服务”。伯恩斯表现，这须要对现有医保制度进行改造，这也是他以为中国医改的核心。“目前中国的医保制度没有为解决医疗问题做出任何贡献，只是支付账单(即报销医疗费)，医保制度要比支付账单做的更多。”他说。

　　伯恩斯提出了医保制度代理人的概念。目前的医疗卫生服务系统中，医院是绝对的核心，医患信息不对称，即患者并不知道药品、检讨是否合理，治疗是否有效，但稀里糊涂的就付了医药费。因此须要一个代理人，依附其专业性和获取信息的才能，了解和评价各个医院的服务品质治疗费用等信息(这些信息个人很难拿到，即使拿到也不会应用)。这个代理人，可以是医疗保险公司或者其他机构，从外部向医院施压，起到制衡医院的作用。

　　代理人可以要求医院进步服务品质，也可以掌握成本。当代理人控制了大批的医保人员之后，就有了议价才能，可以要求医院改善治疗方案，避免不必要的检讨或大肆开药，掌握一个人开多个人的药品，甚至可以要求医院为治疗费用打折。

　　如果中国试图树立代理人的制度，鉴于目前全民医保均由政府部门掌握，且社会保障的职责可能上收中央，那么代理人可能就是一家超大范围的保险公司，在各个处所分设机构。对此伯恩斯建议，代理人应当立于中国的医院和医保体系之外，“一家人不好管自己人”。目前美国已经在尝试一些做法，例如基于医院的服务品质来支付费用和评价医疗服务的联网体系。

　　当然，为了防止医保制度负担过重，由个人商业医疗保险弥补基础医疗保险的模式也很有市场，虽然这一模式被指有失公正，但在西方很流行。但保险公司的口碑不佳似乎影响了这一过程。

　　伯恩斯表现，一家外国保险公司已经进入中国三年，因为购置私人商业保险的客户数目有限，还在斟酌能否存活的问题。“中国人更信赖公有经济体，而非私营经济体。”伯恩斯说，“这可能是在中国外资经营一家医疗保险公司的障碍，人们会感到(这家公司)不靠谱。”

　　伯恩斯以为医改的核心是医保制度，而卫计委公今年医改的重点是公立医院改造。伯恩斯的代理人概念在中国似乎还太超前，但这也意味着医疗卫生服务系统的成本仍会火箭般增加，医院还会引入最新的技术给患者做最贵的检讨开最贵的药，这些钱，都让谁赚走了呢？