2014医改首位义务：公立医院“控范围”会否加剧

　　近日颁布的2014年深化医改重点工作中，“公立医院改造”5年来首次位列各项义务之首。其中明白：每千常住人口医疗卫生机构床位数到达4张的地域，原则上不再扩展公立医院范围；严厉掌握公立医院床位范围和建设尺度。这意味着公立医院不仅要掌握总体范围，还要掌握单体范围。

　　人们不禁要问：公立医院范围大不好吗？掌握公立医院范围会不会加剧老百姓“看病难”？记者采访相干业内人士对此进行了解读。

　　公立医院无序扩张，与医改目的背道而驰

　　今年医改重点义务强调“严厉掌握公立医院床位范围和建设尺度”。

　　临沂市人民医院突破3000张、四川大学华西医院约5000张、郑州大学第一从属医院近8000张……近一二十年来，我国公立医院越建越大。据统计，全国单体医院范围超过4000张病床的超过10家，而美国范围最大的医院床位只有2200张。

　　公立医院 范围 公立医院改造

　　深化医改的目的是为群众提供安全、有效、便利、价廉的医疗卫生服务，要求“保基础、强基层、建机制”。公立医院的无序扩张与这一目的背道而驰：大医院“一号难求”、“一床难求”并未因范围扩张而缓解，医疗费用却在上升。

　　2013年，北京市各级医疗机构就诊人次突破2亿，日均70万外来就医人口，而全市全年提供的专家号仅200万个左右。

　　2005年至2012年，患者自付部分占医疗支出比例从50％降到30％，但2012年人均实际支出的医疗费用是2005年的1倍多。

　　全国政协委员、中国医科院肿瘤医院原院长赵平说：“大医院就像磁铁，越大就吸附着越多的医疗资源和病人，这种‘倒金字塔构造’是看病难看病贵的症结。”

　　明明医护人员已不堪重负，一些公立医院缘何仍拼命扩展范围？根子在于它们不真姓“公”，须要靠范围来创收。厦门第一医院一边要求糖尿病科医生下社区，一边又加上5000人次的门诊义务。院长姜杰说：“我们也想分流患者，可又担忧患者人数减少，因为这意味着收入降落。”

　　公立医院的扩张，加剧医疗服务的不公正性和不可及性。曾任青岛医学院从属医院院长的苗志敏说，少数大医院垄断医疗资源，而对大多数患者来说在大医院看病难之有难。

　　公立医院范围扩张还导致医院效力低下，增长差错、事故的概率。对外经济贸易大学中国经济发展研讨中心研讨员曹健指出，医院过大的范围，患者要消费更多时光在医院不同部门之间奔波。

　　释放垄断空间，腾出优质资源

　　依据今年的医改义务，9月底前要编制《全国卫生服务系统规划纲领（2015－2020年）》，对公立医院的总体数目合理把控。

　　掌握公立医院范围，可以减轻财政负担。2012年全国公共财政支出决算表显示，公立医院财政支出超过1000亿元，而这仅占医院收入的13％。中欧国际工商学院卫生管理和政策中心主任蔡江南指出，真正的公立医院收入应全体来自财政，很显然我国财政无力负担。全国公立医院数大幅减少，能力让它们回归“公立”。

　　掌握公立医院范围，可腾出更多优质资源。公立医院几乎垄断了先进医疗装备和好医生。国度卫计委统计显示，2012年公立医院有122．6万名医师，民营医院只有17．8万名；从医院等级看，1624家三级医院拥有约53万名医师，而6566家二级医院也只有61万多医师。

　　“大树底下不长草。只有掌握公立医院范围，社会资本办医能力有空间。”广东省卫计委副主任廖新波说。

　　截至2014年4月底，公立医院1．33万余个，民营医院1．15万余个。“单看数目，民营医院发展好像不错，但看看内涵真的让人很焦急。”北京环球博盛医疗投资管理公司董事长吴志泉说，2014年4月，民营医院诊疗人次、出院人数均只占全国总数的12％左右。其中的要害就在于缺乏核心竞争力－－好医生。

　　“医疗行业生态须要合理化公私比例构造，以形成参照和竞争。”赵平说，一家独大时，公立医院就没有改造动力。如果民营医院发展起来，现有5%的专家流失公立医院就会紧张了。

　　公立医院“瘦身”，基层和民营医疗机构需“健体”

　　公立医院“控范围”会否加剧看病难看病贵？受访专家表现，我国看病难看病贵并非因为公立医院不够大、不够多，而是构造性供应不足。优质医疗资源都集中在大城市大医院、公立医院，这样一方面导致病人向大医院集中；另一方面民营医院难构成要挟，公立医院缺乏控费、进步服务质量的压力。

　　“公立医院改造前先要想清晰，政府办不办医院？办多少医院？这须要合理科学的规划。”广东省发改委副主任张力军以为，真正姓“公”的医院应当是那些政府必需兜底的、社会资本办不了和不愿办的医院，如基层医院、精力病医院、传染病医院等，保障百姓基础的医疗需求。“除此之外，政府只要定规则，让市场配置资源。”

　　公立医院“控范围”后，应领导医疗资源下沉基层，强化县级公立医院建设。山东省医师协会一位专家以为，应侧重晋升县医院医疗技术程度，这样能力留住患者。

　　在公立医院总体数目掌握后，应领导医疗资源社会化。“积极推进社会办医”今年首次被单列为一项医改重点义务，并明白要重点解决社会办医在准入、人才、土地等方面政策落实不到位和支撑不足的问题。“如果医生不能自由流动，民营医院得不到这个核心资源，发展很难实现。”蔡江南说。

　　民营医院自身也要把病人、医疗质量放在首位。吴志泉说，民营医院到了必需转变的时候，否则就会被市场淘汰。民营医院价值的最大化应是医疗安全、患者满意与利润实现的完善联合。

　　让市场施展主体作用，并不意味着政府甩累赘、没责任。专家表现，政府部门则需重新定位职能，划清责任边界。从直接掌握公立医院过渡到整个医疗行业的监管。蔡江南指出，政府要增强对各类医院医疗安全、服务质量的监管；同时加大对需方的投入，施展医保的作用，与医院会谈，掌握医疗费用上涨。