医院行政化：医改力度大打折扣

　　自1998年中国启动医疗卫生体制改造以来，慷慨向一直非常明白，即由行政化向市场化方向变更，这顺应了整个社会经济体制向市场经济体制变更的趋势，并与十八届三中全会提出的“使市场在资源配置中起决议性作用”的方向高度一致。

　　与其他社会经济范畴的改造一样，十多年的医改历程中，有令人称道亦有遭人非议之处，其改造政策至今仍在不断的调整中，不应盲目或匆促地得出定论，断言改造已经胜利还是失败。

　　从政府到民间具有高度共鸣的一点是，中国医改最胜利之处在于，在短短数年中树立了笼罩13亿人、以社会医疗保险制度为核心的全民医疗保障体制。对于八亿农民而言，新型农村合作医疗明显进步了其医疗保障程度，减轻了城乡就医的不平等；对于城镇职工而言，社会医保代替了过去的公费医疗和劳保医疗，将就医选择权交还给了个人，极大地扩大了个人就医的自主选择度，驱使医疗机构及其医生积极进步医务程度和服务质量，这顺应了市场经济的发展要求，也是利国利民的改造结果。

　　不过，如此宏大的成绩并未让全社会满意，即便政府每年都在大幅进步对医保基金的财政补助，社会对医改成效的疑惑始终不绝于耳。对患者来说，支付才能的确进步了，却找不到更多更好的医生提供更优质便捷的服务，看病难问题并未得到缓解，看病贵问题有所缓解但也进展有限。对医生来说，工作负荷越来越大，而公立医疗机构的人事薪酬制度却依然僵化，延续了公立主导体制下论资排辈的大锅饭制度，整个医疗行业远没有树立起符合自身特性的“优越劣汰、多劳多得、优绩优酬”的人事薪酬制度，医务人员无法获得体现自身人力资本价值和工作绩效的阳光化收入，暗箱操作的红包回扣泛滥，医患冲突愈演愈烈。

　　上述冲突和矛盾，究其根源，在于供方和需方的改造未能同步。在需方已经基础树立了适应市场经济体制的社会医疗保险制度的同时，整个医疗服务供方却依然僵化在公立主导下的行政化等级体制。

　　目前，90%的医疗服务市场仍然由公立医疗机构垄断，而公立医疗机构仍然是筹划经济体制下管办不分的行政化机构，远没有成为和市场经济体制相适应的拥有用人自主权和分配自主权的市场化服务主体；80%的医生依然是拥有事业编制身份的“国度干部”，而非符合医疗行业职业特性的自由执业者。同时，患者事实上也未能获得符合市场经济体制内在要求的自主选择权。

　　简言之，需方体制已经基础走向市场化，而供方体制未能走向市场化，是迄今为止的医改成效大打折扣的根本原因。

　　供需错配

　　供方未能市场化一个最为明显的标记，即是分级诊疗制度迟迟无法形成。

　　相较于其他国度门诊服务广泛由私营诊所提供、医院仅提供住院服务的服务系统，中国至今大部分门诊服务仍由医院完成，城市地域尤其如此。这既大大延伸了患者排队就医的时光，导致看病难，也明显进步了患者的医疗费用，导致看病贵。

　　在此前的改造中，决策者付出极大的尽力试图解决这一问题，包含通过大大进步基层诊疗的医保补偿比例，以期领导患者选择社区就诊；通过强制基层首诊制度以期强迫患者首诊选择社区；更包含通过“定岗、定编、定工资尺度”甚至由财政全额包养、对基层医疗机构实施“收支两条线”管理等做法以期进步社区医疗服务供应才能。

　　但一个始终无法逾越的鸿沟是，市场经济体制下，以自身支付才能为最强有力支持、高度关注医疗程度和服务质量的患者始终只会选择自己信赖的优秀医生就医，而僵化如故的医疗机构行政等级制使得优秀医生进入社区、扎根社区没有可能。在这一现实下，患者怎么可能首诊在社区？

　　2013年的统计数据显示，中国目前近八成的医生还是隶属于政府办医疗机构的“国有职工”，受到国有事业单位身份的约束，不能享有自由执业的权力。医生独立开设社区诊所，仍然受到区域卫生规划、卫生行政部门准入管制的层层制约，他们甚至无法在不同体制的医疗机构间流动。而破除国有事业编制制度、放开医生自由执业，新一轮医改良行五年至今，都还没有作为明白的改造方向见诸文件，即便是作为过渡性举动的医生多点执业，也没有任何本质性的突破。

　　行政等级分明的公立主导体制，必然决议了绝大多数优秀医生选择留在公立三甲医院，非公立医院以及私营诊所的发展艰苦重重。公立社区医疗机构在过去五年得到了大批的财政投入，硬件设施程度大幅度晋升，但“收支两条线”、定岗定编定工资尺度等公立主导体制下所必然的管理方法，使得筹划体制在社区医疗机构死灰复燃。整个医疗行业尤其是承担守门人职能的社区医疗机构，反而与“优越劣汰、多劳多得、优绩优酬”的市场化人事薪酬制度渐行渐远。社区机构提供普通医疗服务的才能和积极性大大弱化的同时，也越来越失去患者的信赖，进而使得首诊在社区、小病在社区的分级诊疗制度的树立变得越来越不可能。

　　数据清晰地阐明了这一趋势：2012年，北京市和上海市的社区门诊机构完成的诊疗量仅占全市总量的20%左右，扣除其中的公卫门诊、单纯的卖药门诊和转诊门诊，实际完成的诊疗比重更低，而二三级医院完成的诊疗量则超过60%，其中三级医院超过40%，一些本应在社区完成的慢性病管理都进入了三级医院的服务规模。另外，还繁殖了社区医疗机构借助树立健康档案等公卫工作，上报虚伪门诊服务量等不良现象。这是典型的筹划之手造成的资源错配。

　　不破除医生的国有事业编制身份，不放开医生自由执业，优秀医生下沉到社区永远是一句空话，分级诊疗体制永远无从树立，看病难困境永远无从缓解。

　　懂得医疗卫生体制改造中上述供需双方改造的不匹配，下述论断尽管失之简略但的确更易于懂得：凡是有助于政府甩累赘、减轻政府责任和负担，或者增长政府权利的改造，都很容易推动，需方改造既是如此。凡是须要削减政府权利，削减政府部门既得好处，或者增长政府责任的改造，总是步履维艰，供方改造严重滞后既源于此。概言之，所谓市场体制在资源配置中起决议性作用，既是将政府权利限制在有限规模内、让个人和社会的自由选择权起决议性作用；所谓厘清政府和市场关系，核心就是缩减政府权利，明晰并强化政府责任，让市场机制在资源配置中起决议性作用。毋庸置疑，医改的慷慨向即是如此。

　　视察世界上一些发达国度和地域，门诊服务多由市场化的私营医疗机构提供，如英国，90%的门急诊由独立执业的私立全科医师诊所承担，其中仅有10%进行转诊。美国、澳大利亚、加拿大、日本以及中国的香港和台湾地域，这个比重也均超过80%。

　　行政应让位于市场

　　而公立医院自身的改造，同样没有走向市场化，没有撤消公立主导，没有撤消行政等级制，没有撤消国有事业编制体制，公立医院依然是行政化附庸。于外部，医生难以流动、市场准入受到行政不当管制，使得非公立医疗机构发展步履维艰，无法形成以非公立医疗机构为主体、竞争充足的医疗服务供应格式，也就无法对公立医疗机构形成改造的倒逼压力；于内部，保持传统事业单位体制的公立医院，本质是官办医院加国有医生的行政化体制，而非真正意义上的“为人民服务”体制。它们既没有树立适应市场经济体制要求的法人治理构造，也没有公开透明的外部监管，“全民所有”的公立医院，普通大众无从有效参与治理，也无从平等享受其服务。

　　凡此种种，凭借行政化的公立医院，想要提供优质、价廉、便捷、有“公益性”的医疗服务，最终却是目的与成果的背离。

　　这甚至让改造显得有些分裂。一方面，国度逐年加大财政投入，愿望缓解“看病难、看病贵”问题；另一方面，独自膨胀的公立医院又使得看病更难、看病更贵。范围越来越大的三级医院，应用行政垄断位置，以及国有事业编制制度对医生的约束和垄断，凭借城乡居民收入进步和全民医保带来的医疗需求增长，开端大范围的扩张，形成了愈演愈烈、效果越来越严重的虹吸效应：凭借迄今未改的行政等级制，三甲医院垄断了越来越多的优质医疗资源，使得本可在基层社区就诊的患者，被越来越多地虹吸到三甲医院；由于在迄今未改的行政等级制下，在三甲医院可以获得更高的收入、更高的社会位置和更多的晋升机遇，本应在社区提供全科服务的优秀医生，以及本该在二级医院提供常见病住院服务和康复治疗的医生，被越来越多地虹吸到三级医院；本利用于看小病、防大病、慢病管理的医保资金，越来越多地被虹吸到三甲医院。

　　目前，三甲医院日益出现出上下通吃的格式，其膨胀的速度越快，导致国度的医疗费用上涨得越快、医保资金越不敷使用。

　　三甲医院的这种大范围扩张，除了进一步加剧“看病难、看病贵”之外，除了使得分级诊疗体制变得越来越不可能之外，也使得“健康中国”目的渐行渐远。

　　值得注意的是，靠行政手腕遏制三甲医院扩张趋势，最多是扬汤止沸。釜底抽薪的做法是开闸泄洪，即放开医生自由执业，领导优秀医生分流到社区，分流到民营医疗机构，应用社区医疗机构和民营医疗机构的竞争和分流才能，形成充足竞争、分级诊疗的医疗服务供应格式。

　　同样是改造，为何在需方和供方各自的改造中，决策者浮现出截然不同的思路，个中原因值得深思，而不应当简略归之于“市场派”和“政府派”之间的拉扯。

　　社会医疗保险体制的树立，缘起于同时期大步推动的国有企业改造，既顺应该时社会经济体制市场化改造的方向，也是政府在财政不堪重负下“甩累赘”的选择。新农合和城居保的树立，以及随后逐年加大的财政补助，与这个时代中国经济快速发展、财政收入大幅进步相干，也与政府改善民生、缓解社会矛盾的须要相干。

　　而医疗服务供应系统改造之难，除相干行政主管部门不愿放权之外，也与根深蒂固的对市场和非公立医疗机构深深的不信赖感有关。一个健康、开放、良性运转的医疗服务市场，对其外部的监视监管体制、对行业组织的发展程度、对政府部门简政放权、甚至对独立于行政部门运行的司法系统，都提出了很高的要求，而满足这些外部条件，事实上对整体的社会管理体制和国度治理才能提出了很高的改造要求，使得决策者顾虑重重。

　　说到底，在施展市场在资源配置中的决议性作用、厘清政府和市场关系方面，邓小平同志“思想再开放一点、胆子再大一点、步子再快一点”的教导依然是今天改造的要害指点原则。

　　值得借鉴的台湾经验

　　在现实中，一些专家尤其国际专家由于不了解中国国情，不谙中外社会经济政治体制的根本差别，以为中国应在现有大批公立医疗机构的基本上，走向英国的公民医疗体制。这种政策建议疏忽了极为主要的一点：中国的政府管理体制和英国存在根本差别。

　　目前，中国还处于“法治国度、法治政府、法治社会一体建设”的摸索之中。树立法治国度，把权利关进制度的笼子里，古今中外最核心的经验是让市场而非政府在资源配置中起决议性作用，尽可能不让政府介入微观事务包含医疗服务提供。而英国，早已是一个法治国度，其公立医院拥有完美的法人治理构造，实现了“公有、公治、公享”。中国还在法治化过程中，其公立医院还完整是行政机构的附庸，绝非英国式的公立医院。况且，英国自上世纪90年代以来，也一直对医疗卫生体制进行引入竞争的改造，包含起初以树立和完美内部市场制为主的第一阶段改造，至进入21世纪后集中于扩展患者自由选择权、给予NHS（National Health Service，国度医疗服务）医院更多自主经营权、增进民营医院发展的第二阶段改造，英国学者将其归纳为“竞争和患者自主选择驱动的内部市场化”，即英国医疗体制亦非行政主导体制。

　　医疗体制不可能独立于大的社会经济体制之外，只能与之适应。在既有的、可借鉴的改造经验中，比英国更为合适的一个模板是台湾地域，其改造阅历与我们极为类似。

　　上世纪50年代，台湾只有公务员医保，台湾公立医院病床占全社会总病床数的比率高达九成。此后数十年间，台湾医保笼罩面逐渐扩展，1980年其公立医院病床占比已降至46%。1995年，台湾正式树立全民健保制度，到2010年，公立医院病床占比进一步降落到34%，而医院数目比重则降至16%。2010年时，台湾公立医院健保申报金额的市场占领率仅有31%，而民营医院则高达69%。

　　通过发展社会保险来替代兴办公立医院，使台湾医疗体制逐渐从此前的“政府兴办医疗机构直接提供服务”模式，转向了“政府筹资补需方，民营机构提供医疗服务”的模式。在该模式下，台湾的医疗服务质量、宏微观医疗绩效以及患者满意度，均居世界前列，同时也明显减轻了政府负担。作为一个人均收入超过两万美元的发达地域，台湾全社会的医疗总费用占GDP比重只有6.7%，显著低于同等发展程度的其他国度和地域，而其中财政投入占比只有24.7%，远低于英国、法国、澳大利亚这些公立医院比重较高的国度，而其公民满意度到达全世界第二。

　　不过，值得注意的一点是，台湾的医疗卫生体制改造之所以能够胜利，并不是基于其决策者对何种改造思路的选择，而是顺应了其大的社会经济体制变更的方向。

　　行文至此，今时今日改造的泥沼之处已经显而易见。仅仅靠学者建言、媒体发声、患者抗议，都难以推进改造大刀阔斧地前进。好在改造终将顺应历史发展的潮流，无论是市场体制的进一步完美对医改形成的带动作用，还是不断释放的医疗需求对供方形成的倒逼压力，都能让我们对改造依然充斥期待。

　　改造的目标在于调整现有的好处格式，形成更趋完美的社会构造。官员、学者、医院管理层、医生乃至患者，每个人都参与其中。改造不可能一蹴而就，改造中暴露出来的问题，也绝不仅仅是医疗卫生体制自身的问题，解决这些问题，通常也不能仅仅依附医改，每一个身在其中者都应当深入反思，也许这才是改造背后更大的意义所在。任何匆促定论、谢绝深究的态度，对历史，对社会，对艰巨推动的改造，对参与其中的每一个人，都是不负责任的。