医改需统一认识 药房托管反映“零加成”待完美

　　人民网北京8月20日电 （记者赵敬菡）关于公立医院改造如何改，众说纷纷。长期研讨中国医疗卫生体制的北大纵横管理咨询团体合伙人王宏志以为，国度的医改政策已经比拟明晰，但也存在各自解读、认识不统一的问题，部分处所的改造案例采用了“各取所需”的做法。

　　访谈：王宏志谈用中国式措施解决好医改难题

　　医改的认识尚未统一

　　“大家对公立医院改造的认识并没有完整统一。”王宏志以为2012年的《“十二五”期间深化医药卫生体制改造规划暨实施方案》就对公立医院改造提出了八项义务，应该说目的和路径是清楚的，但各地的公立医院改造案例多数都选择了其中的几项试点，包含一些有名的改造案例在内，很少完全按八项义务开展改造试点的。起于2009年的本轮医改始终随同着行政化和市场化的争论，“选择式”、“各取所需”式的改造案例必然带有行政化或市场化的颜色。

　　就公立医院改造而言，行政化主意采取以税收为主、直接补偿公立医院的筹资方法，也就是财政补给供方；要对公立医院进行非营利性改革，撤消以药补医；履行严格的药品审批、定价和采购制度；履行绩效工资为主、重要起源与财政拨款的薪酬系统。不难发现香港大学深圳医院案例和福建三明案例或多或少带有这个颜色。

　　市场化则主意应该采取以商保为主的筹资方法，政府只对弱势群体树立保障制度；对公里医院履行私有化改造，国度只保存少数公立医院；履行相对宽松的药品审批、定价和采购制度，撤消药品集中采购和对医疗机构加成率的管制，树立一个充足竞争的医疗服务系统。早期的宿迁和近期的洛阳采取了相似的做法，不加任何限制地引进社会资本参与公立医院改造也受这主意影响。

　　“事实上，我们已经选择了以社会保险为主、补需方筹资方法，完整的市场化和行政化的都是不适合的”。王宏志以为，本轮医改最明显的成就是初步树立了笼罩城乡居民的医疗保障系统。而依据《国务院关于增进健康服务业发展的若干意见》，未来医疗卫生服务系统的发展目的是树立“以非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为弥补，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的多元办医格式”。

　　“通过社会保险来筹资，由社会提供医疗服务”被有些专家总结为“社会化”，王宏志以为这是有别于市场化和行政化的改造路径，是中国模式最重要的特性之一。

　　尽管顶层设计已经相对明白，尽管“社会化”的理论也日趋完美，但市场化与行政化的争论始终未停止，选择式改造、各取所需式解读也层出不穷。医改亟待放下争论、统一认识。

　　公立医院改造的三条路径

　　王宏志以为，就公立医院而言，社会化改造的路径重要有三条。

　　首先，是医保支付制度改造。转变现在“按项目付费”的方法，履行总额预付、按病种付费、按人口付费。以此领导医疗机构的行动，加强医疗机构自动勤俭成本的积极性，避免过度医疗行动，进步运行效力。

　　其次，对现有公立医院的改造，既存量改造。大致有三个步骤：一是对公立医院履行法人治理，树立有效的激励与束缚机制，落实医院的独立法人的位置。第二，改造公立医院的补偿机制，核心是撤消以药补医，完美医保、财政、价钱联动的补偿机制。第三，人事分配制度改造。履行去行政化改造，逐渐淡化、甚至撤消事业单位的身份，履行岗位管理、合同管理。改造薪酬制度，让医生的收入与其服务价值相匹配，体现医务人员的价值。

　　再次，对增量的改造。也分为三个步骤：一是履行管办离开，转变政府既是裁判员又是活动员的局势，公正看待不同办医主体。第二，领导社会资本多元办医。引进社会力气参与公立医院改造、参与医疗机构的举行。第三，增进人才的流动。医生的流动是目前妨害社会办医的一个很主要的瓶颈，因为医生的造就周期比拟长的，如果没有足够数目的及格医生，社会办医是不能发展起来的。

　　“通过支付制度改造、存量的改造和增量的改造，可以树立一个有序竞争的医疗服务市场，实现统筹公正与效力的目的。”王宏志说。

　　器重药房托管的起因

　　2014年春节前后，各地的“药房托管”如雨后春笋般纷纭呈现，对药房托管的利弊之争也再次兴起。王宏志以为，人们不应该过多关注药房托管的利弊，更应该关注其再次兴起的根源，对相干政策设计进行完美。

　　王宏志以为，药房托管再次兴起与医院药品加成制度设计不合理有关，王宏志分离顺加作价政策、零加成政策与零加成合并总额预付政策进行了剖析。

　　长期以来，我国公里医院履行药品“顺加作价”政策，药品的零售价在真实购进价的基本上加价15%。剖析发现在顺加作价条件下，医院的药品的单位边际贡是0.15乘以采购价，不难发现采购价钱越高边际贡献越大，“顺加作价政策勉励用价钱高的药，不利于降低药品价钱，是违反医学规律和经济规律的。”王宏志说。

　　目前，我国的基础药物和部分改造试点医院采用了撤消药品加成的政策，药品的零售价等于采购价，药品的单位边际贡献为零，医院药品使用量多少与价钱高下和医院收益不再相干。应该说，撤消药品加成对克制医院的过度用药行动是有作用的，但在药价广泛虚高的背景下，撤消药品加成遏制了医院降低药品采购价钱、进步运行效力的积极性，“药品零加成政策符合医学规律，但违反了经济规律。”王宏志说。

　　为什么近期药房托管会一下子增多呢？“很主要的一个原因是因为药品的零加成政策导致价钱机制失灵，面对广泛的药价虚高，医院被迫通过变通的方式压低药价。”王宏志以为，剖析药房托管的利弊并不主要，主要的是完美公立医院的补偿机制，解决发生这一现象的根源。

　　公立医院补偿有没有更好的方法呢？王宏志以为北京等地的公立医院改造试点攻克了这一难题。作为北京公立医院改造试点第三方评估项目负责人，王宏志向记者介绍北京同时履行了撤消药品加成和医保总额预付政策。此时药品单位边际贡献为药品采购价的负值，药品纯洁变成了医院的成本，药品采购价钱越低，边际贡献越大，使用量越多，收益越少。

　　“应该说，配合总额预付的零加成政策既符合医学规律，又符合经济规律。”王宏志说，医院要降低药品的采购价钱或者减少药品的使用数目，无需通过返利或药房托管就能在能够在经济上获利，药房托管的必要性大大降低。