付费机制不是医保的核心！这座城市的改造推翻

　　随同国度医保局的成立，各地省级陆续挂牌医疗保障局。

　　这意味着，医保制度在部门机构间的长期疏散已被高度统合，未来从国度到处所，都将面临医保支付方法的下一轮改造摸索。

　　与此同时，青岛市长达多年领先全国的医保摸索方向，也开端为人熟知。

　　青岛医保系统：“保什么”的制度创新

　　众所周知，山东青岛是全国首批完成“两保整合”，树立起城乡一体医保制度的城市之一。而若要从青岛医保系统谈起，就避不开两个问题：保什么和怎么保。

　　2017年，青岛以原医保大病救助制度为依托，创新出一个全民弥补医疗保险，并以此构建了“基础医保+大病医保+弥补医保”的医疗保障系统，合计三项保险年度最高支付额可达近100万元。

　　此前的2015年，青岛实施了新的《青岛市社会医疗保险措施》，将底本碎片在不同人群中的医保统合，一并解决了医保中制度建设碎片化、城乡待遇不平等、经办服务不方便等问题。

　　此外还有几项医保弥补制度的创新。

　　例如，早在2012年，青岛在全国率先摸索树立了特药特材保障制度，开端高值特效药品耗材的会谈工作，并不断弥补升级，保障规模从2012年的9种扩大到2017年的41种。

　　也因这一制度给罕见病患者提供了用药医保，一度造成了某种“罕见病移民”现象，青岛市社会保险研讨会副会长刘军帅在2018第七届中国罕见病高峰论坛上曾说，“十个戈谢病患者中，就有7个移民到青岛”。

　　2018年开端，青岛在全国率先实施“全人全责”长期护理保险制度，同样依托于《青岛市长期护理保险暂行措施》的继续升级，将失能老人的照护需求作为一个整体纳入保障规模。

　　一系列的医保创新，为城乡居民和大病患者提供了多层次的医疗保障，但同时，医保基金的收支平衡也须要被斟酌。

　　政策制订背后的逻辑：钱从哪儿来？如何买通？

　　接下来就面临的第二个问题，医保的钱从哪儿来？视察青岛市的医保基金池，可发现收支基础平衡，还略有剩余。

　　以2017年为例，青岛845万人为医保基金缴纳185亿，而支出近167亿元，为173万余人提供了保障，住院报销比拟高。

　　而笼罩全民的弥补医保基金，筹措起源更为多样。

　　重要从三个渠道筹资：一是个人缴费，在基础医保之外，每位青岛参保人每年缴费20元；二是财政补贴；三是医保个人账户资金保值增值部分。

　　来自青岛市的最新披露，2018年上半年，青岛弥补医疗保险支出共计1.13亿元，其中特药特材保障3000余人次，费用支出3600余万元，大额保障5.9万余人次，费用支出7600余万元。

　　在长期护理保险上，青岛有1.6万余名失能失智人员享受护理保险待遇，支付护理保险资金1.43亿元。

　　另外一个问题关乎医保整合的资源如何买通。正如刘军帅所说，“政府的机构和整合，最终还须要内部的最后改造到位，而改造最核心的是——流程再造。”

　　以特药特材保障制度为例，青岛为推动这一制度落地，树立了定点医院、医保特供药房两种渠道，而在诊疗和处方进程中，则布局了特定的责任医师。

　　这一资源的买通和集中发生了两重意义：

　　一是政策推动，可直接避开庞杂的公立医院改造，因药占比掌握发生的药品进医保却无法进院的问题；

　　二则是政策连续，因形成了完全的流程闭环，药品可及性大大进步。

　　此外，医保基金也须要防止被滥用。纳入定点医院的总量掌握，并形成医院、药企之间的良性博弈，通过制度防止医院乱开药。

　　惩罚性的医保督查同样铺开。2017年内，青岛共稽查各类定点医药机构1450次，追回违规基金1095万余元，处置医保医师176人，解除服务协定54家，并向相干部门移送了8起医保违规案件。

　　医保的价值在于保持“人本位”

　　青岛的医保创新重要体现在多方支付和特药特材救助制度。

　　自2000年起深度参与青岛医保改造的刘军帅，曾在第24期中欧卫生政策上海圆桌会议分享其15年亲历的制度创新，其中提到了医保价值。

　　从事医保改造十五年的刘军帅，以为自己做了一些在当时看来较为另类的改造。“从一个想法开端，到一个观念系统，最后到整个的方案，最后形成了这些改造办法。很荣幸的是，这些改造现在看，都走对了。”

　　最要害的一点，他以为医保的核心必定不是付费机制，“业务才是医保的核心”，而后才是付费机制造为业务的核心组成部分。

　　他解释，因为业务才是给老百姓的保障福利才是最亲密的关系，付费机制是为它服务的。青岛的医保改造便是抓住了业务。

　　他也强调，现在须要转变一个观念，现行医保一直是钱本位，“有多少钱办多少事”。

　　然而，在青岛的医保改造要保持人本位，即“首先要斟酌老百姓的需求应不应当满足”，再讨论“就这么多钱该怎么做事”。