国务院：摸索将符合条件的“互联网+”医疗服务

4月22日，国务院办公厅宣布关于树立健全职工基础医疗保险门诊共济保障机制的指点意见。

意见指出，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入兼顾基金支付规模；普通门诊兼顾笼罩职工医保全部参保人员，政策规模内支付比例从50%起步，随着医保基金承受才能加强逐步进步保障程度，待遇支付可恰当向退休人员倾斜；个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医产生的由个人负担的医疗费用等；摸索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障规模。

附：

国务院办公厅关于树立健全职工基础医疗保险

门诊共济保障机制的指点意见

国办发〔2021〕14号

各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基础医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，依照党中央、国务院关于深化医疗保障制度改造义务部署，经国务院批准，现就树立健全职工医保门诊共济保障机制提出如下意见。

一、总体要求

（一）指点思想。以习近平新时期中国特点社会主义思想为指点，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精力，既努力而为、又量力而行，保持人人尽责、人人享有，完美制度、领导预期，加快医疗保障重点范畴和要害环节改造，将门诊费用纳入职工医保兼顾基金支付规模，改造职工医保个人账户，树立健全门诊共济保障机制，进步医保基金使用效力，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公正更可连续。

（二）基础原则。保持保障基础，履行兼顾共济，切实维护参保人员权益。保持安稳过渡，坚持政策持续性，确保改造前后待遇顺畅连接。保持协同联动，完美门诊保障机制和改良个人账户制度同步推动、逐步转换。保持因地制宜，在整体设计基本上，勉励处所从实际动身，积极摸索加强职工医保门诊保障的有效道路。

二、重要办法

（三）加强门诊共济保障功能。树立完美职工医保普通门诊费用兼顾保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特别疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基本上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入兼顾基金支付规模。普通门诊兼顾笼罩职工医保全部参保人员，政策规模内支付比例从50%起步，随着医保基金承受才能加强逐步进步保障程度，待遇支付可恰当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特色，科学测算起付尺度和最高支付限额，并做好与住院费用支付政策的连接。同步完美城乡居民基础医疗保险门诊兼顾，并逐步进步保障程度。

依据医保基金承受才能，逐步扩展由兼顾基金支付的门诊慢特病病种规模，将部分治疗周期长、对健康侵害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分合适在门诊开展、比住院更经济便利的特别治疗，可参照住院待遇进行管理。不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障规模，支撑外配处方在定点零售药店结算和配药，充足施展定点零售药店便民、可及的作用。摸索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障规模。

（四）改良个人账户计入措施。科学合理肯定个人账户计入措施和计入程度，在职职工个人账户由个人缴纳的基础医疗保险费计入，计入尺度原则上掌握在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基础医疗保险费全体计入兼顾基金；退休人员个人账户原则上由兼顾基金按定额划入，划入额度逐步调整到兼顾地域依据本意见实施改造当年基础养老金平均程度的2%左右。个人账户的具体划入比例或尺度，由省级医保部门会同财政部门依照以上原则，指点兼顾地域联合本地实际研讨肯定。调整兼顾基金和个人账户构造后，增长的兼顾基金重要用于门诊共济保障，进步参保人员门诊待遇。

（五）规范个人账户使用规模。个人账户重要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店产生的政策规模内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医产生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购置药品、医疗器械、医用耗材产生的由个人负担的费用。摸索个人账户用于配偶、父母、子女加入城乡居民基础医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健花费等不属于基础医疗保险保障规模的支出。健全完美个人账户使用管理措施，做好收支信息统计。

（六）增强监视管理。完美管理服务办法，创新制度运行机制，领导医疗资源合理应用，确保医保基金稳固运行，充足施展保障功能。严厉执行医保基金预算管理制度，增强基金稽核制度和内掌握度建设。树立对个人账户全流程动态管理机制，增强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行动和医疗费用的监管，严正查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行动。树立医保基金安全防控机制，严格打击欺诈骗保行动，确保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理措施，健全医疗服务监控、剖析和考察系统，领导定点医疗机构规范提供诊疗服务。加快全国统一的医疗保障信息平台建设，推动门诊费用异地就医直接结算。通过协同推进基层医疗服务系统建设、完美家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，领导参保人员在基层就医首诊。联合完美门诊慢特病管理办法，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行动。

（七）完美与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极摸索将按人头付费与慢性病管理相联合；对日间手术及符合条件的门诊特别病种，推行按病种或按疾病诊断相干分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。科学合理肯定医保药品支付尺度，领导医疗机构和患者自动使用疗效确实、价钱合理的药品。

三、组织实施

（八）增强组织引导。树立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改造的主要内容，涉及宽大参保人员切身好处，政策性和技术性强。各省级人民政府要高度器重，切实增强引导，树立和谐机制，抓好工作落实。国度医保局、财政部要会同相干部门增强对各地的工作指点，上下联动，形成合力。

（九）积极稳妥推动。各省级人民政府要依照本意见要求，兼顾支配，科学决策，在2021年12月底前出台实施措施，指点各兼顾地域推动落实，可设置3年左右的过渡期，逐步实现改造目的。各兼顾地域要联合本地实际，进一步明白和细化政策规定，妥当处置好改造前后的政策连接，确保参保人员待遇安稳过渡，已经开展相干工作的要进一步规范政策尺度，尚未开展相干工作的要积极稳妥启动实施。

（十）注重宣扬领导。要创新宣扬方法，丰硕宣扬手腕，普遍开展宣扬，正确解读政策。充足宣扬树立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、增进制度更加公正更可连续的主要作用，大力宣扬医疗保险共建共享、互助共济的主要意义。要树立舆情监测和处理机制，积极自动回应社会关切，营造良好舆论气氛。

国务院办公厅