医疗纠纷举证责任的倒置

　　在所有民事案件审理中，为查明案件事实，都须要双方供给相应的证据。依据法律规定，证据重要有以下几种：（一）书证；（二）物证；（三）视听资料；（四）证人证言；（五）当事人陈说；（六）鉴定结论；（七）勘验笔录。在案件审理中，这些证据都必需查证属实，能力作为认定案件事实的依据。当然，对于以下事实，当事人无需举证：（一）一方当事人对另一方当事人陈说的事实和提出的诉讼要求，明白表现承认的；（二）众所周知的事实和自然规律及定理；（三）依据法律规定或已知事实能推理出的另一事实；（四）已为人民法院产生法律效率的裁判所肯定的事实；（五）已为有效公证书所证明的事实。

　　在医疗纠纷案件审理中，也同样须要双方当事人举证、质证、查明事实。而医疗纠纷案件涉及到人身伤害或财产丧失，存在着医疗服务合同关系和侵权关系两个法律关系的竞合。在当事人选择不同法律关系进行诉讼的情形下，双方举证义务的分配是不同的。以合同关系起诉，举证义务分配实用民事诉讼法律举证义务分配的一般原则，即“谁主意，谁举证”，但医疗侵权纠纷依据法律与司法说明的规定，举证义务是产生倒置的。本文仅就医疗侵权纠纷举证义务的分配进行探讨。

　　医疗侵权纠纷举证义务谁承担？依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项规定：因医疗行动引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行动与伤害成果之间不存在因果关系及不存在医疗错误承担举证义务。那么，是不是患者一方就不须要举证了呢？答案是否认的，患者在诉讼中还是要承担必定的举证责任。

　　该司法说明的规定，说明了三层含义：第一，患者应该承担初步的举证义务。患者应该对其伤害赔偿要求权的成立，负有初步的举证义务，即原告（患者）应该首先证明其与医疗机构之间存在医疗服务合同关系，接收过被告医疗机构的诊断、治疗，并因此受到伤害。如果患者不能对上述问题供给证据予以证明，其诉讼要求是不能得到法院的支撑的。

　　第二，举证义务是可以转移的，如果患者对伤害赔偿要求权成立的证明到达了表见真实的水平，证明义务就向医疗机构转移，也就是说在这种情形下，医疗机构应该供给证据反驳原告的诉讼要求。即医疗机构应该证明其医疗行动与伤害成果之间不存在因果关系或者其医疗行动没有错误。如果医疗机构不能提出具有合理说服力，足以使人佩服的证据，医疗机构就要承担败诉的成果。

　　第三，确立由医疗机构对不存在因果关系和不存在医疗错误承担证明义务，有几点须要斟酌。首先，患者的医学知识非常有限，并且其在治疗进程中也处于被动屈服的位置，医疗机构则通过检讨、化验等治疗手腕控制和懂得患者的生理、病理状态，制定治疗计划，熟习治疗进程。如患者因手术治疗错误造成伤害的，其在手术进程中一直处于麻醉的状况，对医疗错误是不可能知道的。因此，依据公正和老实信誉原则，应该由医疗机构承担举证。其次，依照举证义务的本质分配尺度，举证义务应该由距离证据最近，或者掌握证据源的一方当事人累赘。治疗进程中的检讨、化验、病程记载都由医疗机构方面实行或控制，医疗机构是掌握证据源，距离证据最近的一方，由其承担举证义务，符合举证义务分配的本质尺度。再次，对因果关系和医疗过失的认定，涉及医学范畴中的专业技巧问题，一般须要通过鉴定能力认定。

　　因此，在这种情况下，医疗机构所要做的，不过是申请鉴定、启动鉴定程序。这种意义上的举证义务倒置，对医疗机构而言并没有过火加重其累赘，也不会涌现所谓“举证义务之所在，即败诉之所在”这样一种证明义务分配的风险。但对于医疗单位疏于医疗资料管理、记录或病历资料的涂改、添加，导致证据缺失而致的鉴定不能或义务无法判定，医疗单位还是要承担举证不能的风险的。

　　所以在医疗侵权诉讼中，患者和医方都要承担相应的举证义务。举证义务倒置是依据双方的举证才能，对双方的举证义务进行了科学的分配，并不存在加重一方举证义务问题。如果医方遵守诊疗规范实行医疗行动，妥当保管病历材质，举证义务倒置并不能导致其败诉的成果。而患者也不能因为举证义务倒置即不承担负何举证义务。尤其是医疗单位在举证证明自己无错误，并以到达表见真实的水平，患者就更应该通过各种证据情势，来反驳对方看法，证明自己的主意。

　　在实践中，经常见到患者拿着医学会的鉴定结论来法院主意诉讼，而鉴定结论是医方不构成医疗事故，也不存在伤害成果的因果关系的情形下，还主意举证义务倒置，让医疗单位承担错误的举证义务，这实际上是毛病的懂得了举证义务倒置的真实意思，其成果显然是不能得到法院的支撑。所以举证义务的分配并不是一成不变的，依据双方的举证情形，对案件事实的接近情形，举证义务的分配是会产生变更的，是会在当事人之间来回转换的。所以当事人双方应准确的行使自己的诉讼权力，充足行使自己的举证才能，加重对方的举证义务和责任，将举证义务向对方转移，依法保护自己的合法权力。

　　下面通过两起医疗纠纷案件的举证义务分配，来具体的解释举证进程中当事人双方应该注意的事项。

　　案案例一

　　病历不规范保管院方承担赔偿义务

　　【案情回想】

　　张某于1998年6月入住A医院，经各项检讨后诊断为胸腹自动脉瘤及高血压病。1998年6月，医院为张某行胸腹自动脉人工血管置换术，手术顺利，术后第1日晨停用呼吸机，拔出气管插管，予面罩吸氧，7小时后，患者骤发呼吸克制，意识损失，心率、血压降低，立即行人工呼吸，胸外心脏按压及静脉给药等复苏挽救。1个月后神志有所恢复，2个月后（1998年9月4日）意识清晰出院，出院诊断书记录，心肺功效恢复，切口愈合，脑功效在逐步恢复，出院后持续治疗。2001年1月22日，经市医疗事故鉴定结论为：依据现有资料不能认定是否属于医疗事故。但医院存在以下问题：（1）病历记载及陈说均不能供给患者产生呼吸克制的确实原因，病因中也无科内关于该病人的病情讨论，剖析，研讨等记载；（2）特护记载中的病情记载（性命体征转变）与病程记载中有关“呼吸克制”的情形不符，原因不明。由此反应出医院在医疗文书书写的规范管理方面与医疗资料妥当保留方面存在严重缺点。

　　2002年8月，张某以A医院在为其手术后，违背诊疗规范，护理人员在无医嘱情形下，给其饮用食物，造成误吸，由于医院挽救不力，造成严重的缺氧性脑病为由，起诉至法院，请求医院赔偿各种费用共计1713424．52元。

　　【法院审讯】

　　一审法院经审理确认，依据现有的病历资料剖析，A医院病历不能供给张某产生呼吸克制的确实原因，病情记载，情形不符，由此反应出医院在医疗文书书写的规范管理方面存在严重缺点。现虽然经市医疗事故鉴定为不是医疗事故，但A医院应对其病历书写的严重缺点，影响医疗事故确实鉴定负有义务。对此，医院应对张某因呼吸克制后造成的医疗费丧失、误工丧失、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补贴费、被抚育子女的生涯费、残疾生涯补贴费、医疗事故鉴定费、法医鉴定费及诉讼中证据复印费的丧失承担相应赔偿义务，应承担1/2丧失。医院赔偿张某精力伤害安慰金数额，依据情形酌定。张某其他请求，因缺少证据，法院不予支撑。据此，法院判决医院承担了张某的1/2丧失。判决后，张某不服，以原审认定事实毛病，义务划分不当，赔偿数额不合理为由，上诉至二审法院，请求依法改判。

　　二审法院经审理以为，依据查明事实，由于A医院对张某的病历书写存在严重缺点，致使医疗鉴定部门不能断定张某产生呼吸克制的确实原因。对此，A医院应承担相应的义务。二审法院因张某的其他要求，因缺少相干证据而不予支撑。关于张某已产生的护理费用其及被抚育人生涯费用、精力安慰金的赔付数额问题，原审法院认定的上述费用欠妥，二审法院重新予以判定，驳回张某的其他诉讼要求。

　　【案例评析】

　　法院在审理涉及到医患关系的案件时，通常涉及到两个案由：医疗事故人身伤害纠纷和医疗纠纷。简略讲，前者是指经有关部门鉴定确切构成医疗事故的案件，该类案件的赔偿规模和尺度按《医疗事故处置条例》履行；后者指不构成医疗事故或者双方均示请求作医疗事故鉴定的案件，该类案件的赔偿规模和尺度按一般人身伤害赔偿的规模和尺度履行。

　　而医疗机构承担赔偿义务的前提是：

　　（1）医疗机构在对受害人进行治疗进程中有过失；

　　（2）有人身伤害成果产生；

　　（3）医疗事故与伤害成果之间有因果关系。

　　医疗机构的过失，既包含怠于对患者进行救治的过失，也包含积极治疗行动中的过失，一般表示为对病历管理、手术签字程序上的失误等。这些过失，不但可能影响对患者的治疗，在患者提出医疗事故鉴定的时候，还可能会影响医疗鉴定的成果。因此，如果完整以医疗事故的存在与否作为判定医疗机构是否承担赔偿义务的必要条件，将会严重伤害部分患者的权益。故在这种情形下，患者或其家眷可按一般人身伤害赔偿规模的尺度，以医疗事故纠纷案由对医疗机构提起诉讼。依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条的规定，只要医疗机构不能证明医疗行动与伤害成果之间不存在因果关系及不存在医疗错误，医疗机构就应该恰当承担赔偿义务。

　　本案中正是由于A医院对张某的病历书写存在严重缺点，致使医疗鉴定部门不能断定张某产生呼吸克制的确实原因，无法确认医院对张某的治疗进程中是否存在医疗事故。因此，医院存在医疗错误，其也无法证明造成张某伤害的确实原因，因此不能证明其医疗行动与张某伤害成果之间不存在因果关系，法院因此判令该医院承担一半的赔偿义务是准确的。

　　专家提示：规范的书写病历是对医疗行动一种精确详实的记录，是对医患双方一种负责的表示。否则，即使医院医疗行动本身没有错误，但也会因为病历的书写不规范而承担义务。因此，医院应该规范病历的书写与保管，只有这样能力努力的避免产生医疗纠纷后要承担义务。

　　案例二

　　医嘱不明，被判赔偿

　　【案情回想】

　　日前，家住某区的张女士骑着自行车前往单位上班，途中不慎产生意外，张女士被撞受伤，后被送往某医院救治。医生检讨发明，张女士左脚部多处组织不同水平受伤。医院为张女士行切开复位钢板内固定手术。手术后，一切正常。病情好转的张女士出院回家休养。张女士回家休养半年多的时光里，始终感到患处肿痛，经三次拍片及讯问手术医生，均回答是排挤反响。张女士欲行钢板拆除术时，发明钢板已断裂，骨头对位线好，但骨胳未完整长好，医生以为宜采用保守疗法，过三个月视病情再作处置。三个月后，张女士遵医嘱到医院处复诊，被告诉仍需再等三个月。当张女士再次复查时，其骨折处已向外成7度。此时，张女士疑惑医院手术存在问题，再次拍片，确诊胫骨断处侧位角已成10度，A医院认定断端邻近有多量骨痂，不转变治疗计划。张女士两次到市第一、第二医院请专家会诊，诊断为必需立即重新手术。张女士便入住市第二医院重新手术。

　　出院后，遭遇身材和精力双重苦楚的张女士开端向A医院索赔。医院方面以手术程序符合规定、手术胜利，不存在医疗错误，张女士不遵照“绝对卧床不运动”的医嘱造成钢板断裂，再次手术，不能赔偿。

　　张女士很朝气，于是将A医院告上法院，请求医院赔偿医疗费、护理费、交通费、精力安慰金等计人民13069.98元。

　　庭审的焦点在医院的医疗进程中是否存在医疗错误或医疗事故。医院为了证明其主意，在审理进程中，申请市医学会进行医疗事故鉴定。市医学会鉴定以为不构成医疗事故，但医疗进程中后期技巧处置有缺点。张女士对此不服，以为鉴定书不符合事实，医院方供给的材质有瑕疵。但是，张女士也无法提出相应的证据来颠覆鉴定结论。

　　【法院审理】

　　法院经审理以为：医院在后期技巧处置有缺点，在医疗进程中存在医疗错误。医院应恰当赔偿张女士的丧失。对张女士请求赔偿精力安慰金，因医院的医疗错误未造成张女士精力伤害的严重效果，不予支撑。医院在医疗进程中虽然不存在医疗事故，但存在医疗错误，且无证据证实张女士的第二次手术系张女士的错误造成，因此法院遂判决医院赔偿张女士医疗费、护理费、交通费、住院伙食补贴费计7074.98元。

　　其一，医疗事故鉴定结论并非案件的惟一证据。医疗事故鉴定结论只是一个事实，一个专家证据而已，对于案件能不能应用医疗鉴定结论，还要联合其他证据来看。如果仅把医疗鉴定结论作为医疗纠纷案件的惟一根据来待，那么就会造成“医疗专家”判案的成果，而不是法官判案了，就不能很好地掩护受害人的合法权益。所以，即使专家们处在一个威望的位置，他们做出的医疗鉴定结论也只应该是案件中的一个证据而已，能否作为定案的根据，还要经过法庭质证以及联合其他证据来认定。

　　其二，非医疗事故案件不应实用《医疗事故处置条例》。依据《医疗事故处置条例》的规定，该条例是为了准确处置医疗事故而制订的，并非为了处置所有“医疗纠纷”而制订。因此对于医疗纠纷而言，若《医疗事故处置条例》不能掩护受害人的合法权益，就应该实用《民法通则》。本案中张女士的病情，经市医学会鉴定以为不构成医疗事故，显然该案件就不应该实用《医疗事故处置条例》来处置，如果依照该条例，受害人的合法权益就得不到掩护。而医院在对病人的治疗进程中存在错误，根据《民法通则》第一百零二条第二款：“国民、法人由于错误损害国度的、集体的财产，损害他人财产、人身的应该承担民事义务”的规定，医疗进程中有错误，就是侵权行动，既然是侵权行动医院就应该赔偿。

　　【法理评析】

　　最高人民法院《关于民事诉讼证据若干问题的规定》第四条第八项规定：“因医疗行动引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行动与伤害成果之间不存在因果关系及不存在医疗错误承担举证义务。”即在医疗纠纷中实施举证义务倒置原则，医疗行动是否有错误以及是否造成伤害，由医疗单位负责证明，只要医疗机构不能举证证明对受害人所受损害具有法定的免责事由，就应该对受害人所受损害承担无错误的赔偿义务。

　　非医疗事故案件不实用《医疗事故处置条例》，非医疗事故的按医疗错误加以赔偿。医疗事故鉴定结论并非案件的惟一证据。只要医院医疗进程具有错误，使患者的合法权益受到了伤害，就应该赔偿，而非必需构成医疗事故才承担义务。

　　专家提示：医务人员应认真诊治，不但要杜绝医疗事故，还要避免医疗错误。要严厉请求病人遵照医生吩咐，对于告知病人的医嘱最好能够以书面材质肯定下来，让病人在此材质上签字确认，从而避免将来产生纠纷时举证不能。

　　案例三

　　试管婴儿手术失败院方存在显著错误吗

　　【案情回想】

　　2002年7月，张先生与其妻子在北京某医院接收试管婴儿手术。依照手术程序，医院医生让张妻应用了一种“喷鼻药”的药品用于催生卵子。经过一个多月的预备和治疗，2002年8月做了胚胎移植手术。当年9月15日，医院通知，张妻的试管婴儿手术失败。而张妻运用药物后，自2002年10月至2003年1月一直未来例假，还要每天吃药打针，身心受到伟大损害。后张先生通过区药监局认定其妻子应用的“喷鼻药”是未经国度同意的假药，解释书解释是治疗癌症药，区药监局查封了该药并对该医院处以罚款8500元。

　　张先生以医院应用假药导致手术失败为由，将该医院告上区人民法院，请求赔偿医疗费、交通费、养分费、精力伤害赔偿金共近５万元。

　　【法院审理】

　　一审：11月4日，区人民法院开庭审理此案后以为：原告经被告建议赞成实用体外受精胚胎移植术，对手术未胜利的成果应该有预感，原告应该蒙受此风险。被告为原告诊治、手术付出了相应的劳动，支出了必要的费用，原告请求被告赔偿医疗费15725元的诉讼要求，与法无据，不予支撑。原告提出被告应用“喷鼻药”致手术失败，原告就此应承担“喷鼻药”的应用与手术失败之间具有因果关系的举证义务，而现原告并未向本院供给充足证据以证明其主意，亦无法支撑原告其他要求。但被告应用“喷鼻药”的行动违背了药品管理法的有关规定，被告应将该药费退还给原告。判决如下：

　　一、本判决生效后10日内，被告退还原告药费850元。

　　二、驳回原告其他诉讼要求。

　　原告不服，提出了上诉。

　　二审：2004年5月26日，二审法院在二审讯决中以为：“原告二人在接收手术前，被告已实行了相应的告诉责任，明白告诉二原告手术的风险及手术的胜利率。因此，二原告对手术未胜利的成果应该有所预感，并应该蒙受此风险。被告医院的医生建议原告在治疗进程中应用未经药品管理部门同意的“喷鼻药”虽有不妥，但目前无证据显示该药品下降了原告体外受精胚胎移植术的胜利率。现原告以医院应用的“喷鼻药”导致其体外受精-胚胎移植术失败为由，请求被告医院赔偿体外受精-胚胎移植术的相干费用，缺少事实依据。故对其上诉要求，本院不予支撑。综上所述，原审法院判决成果并无不当，应予以支撑。据此，判决：驳回上诉，保持原判。

　　【案例评析】

　　一、医院是否存在错误

　　原告代理律师——唐泽光律师以为：医院存在显著错误。我国药品管理法明白规定：药品进口，须经国务院药品监视管理部门组织审查确认符合质量尺度、安全有效的，方可同意进口，并发给进口药品注册证书。而且，为保证药品德量，药品管理法规定，药物必需从具有经营资历的药品经营单位采购。该医院作为一家市级医院，明知我国对药品进口、检验、采购、应用有明白的规定，为攫取暴利，置患者身心健康不顾，擅自从一家不具有药品经营资历的单位采购药物，直接运用于临床，现该药被认定为假药，并予以罚没。医院拿把原告当做实验样本，却不告诉真实情形，未经原告赞成，剥夺了原告的知情权、选择权，所以医院存在显著错误。至于应用该假药是否导致原告手术失败，也是下一个主要的焦点问题。

　　北京市律师协会医疗纠纷专业委员会委员们以为医院应用假药，违背了药品管理法有关规定，因此，医院存在显著的错误。

　　二、举证义务由谁承担

　　原告代理律师——唐泽光律师以为：一二审讯决以体外受精胚胎移植术属高新技巧，存在失败风险，而原告应该预感并承担风险，和被告已付出劳动，支付必要费用为由，驳回了原告请求赔偿医疗费的要求，这样的判决显著不合理。照此说法，任何医疗过失行动，都可以以医疗技巧存在风险和医院付出劳动为由谢绝赔偿；再者，本案中胚胎移植失败毕竟是手术本身具有风险造成的还是因为被告运用假药造成的，法院对此均没有明白认定。按照两审的判决，法院的认定实际上是认定手术失败与运用假药无关，但是却没有相干的证明支撑，被告也并没有供给相干的证据来证明。但是依据2002年4月施行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项：因医疗行动引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行动与伤害效果不存在因果关系及不存在医疗错误承担举证义务。本案人民医院应就医疗错误与伤害效果（手术失败）之间不具有因果关系承担举证义务，而不是由原告来承担该因果关系的举证义务。如果医院未能向法庭供给充足的证据，证明应用该药与手术失败之间不存在因果关系，依据证明义务的分配原则，医院就应当承担败诉的法律效果。而现在一二审法院将此举证义务分配到作为弱势一方的原告身上，这显著是与法律相违反的，加重的原告的举证义务。

　　北京市律师协会医疗纠纷专业委员会委员们以为依据法律规定，医院应就医疗错误与伤害效果（手术失败）之间不具有因果关系承担举证义务，而不是由原告来承担举证义务。如果医院未能向法庭供给充足的证据，证明应用该药与手术失败之间不存在因果关系，依据证明义务的分配原则，医院就应当承担败诉的法律效果。

（实习编纂：李宁）