公立医院改造未触及要害问题 存三大核心争议

　　安徽省基层医改的经验从侧面反映了当前各地医药卫生体制改造的成效，如完美财政补偿机制、增强基层医疗服务系统建设、摸索人事制度改造等，具有主要的借鉴意义。但同时，基层的经验也折射出改造中存在的一些值得探讨的深层次矛盾和问题，而这一点在其他改造项目，特殊是公立医院改造中同样存在。

　　在所有医改义务当中，公立医院改造的义务是最主要也是最艰难的。2010年初，《公立医院改造试点指点意见》出台，选取了全国16个城市试点公立医院改造，依照既定支配，2011年将总结试点经验并向全国进行推广。但从试点的情形来看，目前改造大多缭绕较易推进的外围项目来进行，如住院医师培训、医疗服务质量管理、医疗服务信息化、团体化等，对深层次的要害问题，如管办分别、法人治理构造和人事制度改造等却并未从根本上予以触及。公立医院改造的瓶颈到底在哪里?如何突破这些瓶颈?本文试图从公立医院运行的政策环境入手，来厘清当前改造中亟需重点关注的三个要害性问题和三对关系。

　　从社会政策的角度而言，公立医院运行的政策环境重要涉及“供应”、“支付”和“监管”，即“谁来办、谁出钱、谁监管”等三个方面的问题，而改造的中心也是要厘清这三者之间的关系，使之形成有效的连接与联动，从而发明一个既有活气又有秩序的医疗服务环境。“谁出钱”的问题重要涉及政府财政补偿和医疗保险支付；“谁监管”的问题则涉及卫生行政部门监管和医保基金监管；而“谁来办”则涉及管办离开、多元化(多层次)办医，以及公立医院管理体制改造等。从试点的情形来看，这三方面都存在一些要害性的争议须要澄清。

　　一、澄清“供应”、“支付”与“监管”系统中的一些要害性争议

　　(一)支付系统

　　在撤消药品加成之后，医院收入的补偿机制成为改造的焦点，而补偿的渠道将重要是服务性收费和财政补贴。在这两个问题上，存在一些争论需进一步澄清。

　　1.“补供方”还是“补需方”?

　　持“补供方”观点的人以为需进一步加大政府对公立医院的投入，通过直接补偿医院的方法来实现公立医院的公益性，解决人民看病贵的问题。而持“补需方”观点的人则主意进步医疗保险的筹资和支付程度，以为通过第三方支付的方法，既可以形成对医院服务的有效监管，又可以进步病人的支付才能，解决看病贵的问题。“补需方”的观点和模式目前已得到大多数人的认可，在实践中，许多试点城市的医疗支付系统也是在向第三方支付转移。

　　但不可忽视的是，当前仍有一些观点单纯地强调政府财政补贴的主要性，以为公立医院改造必需要不断地加大、甚至是只能加大政府的财政投入。这种观点其实是在政府干涉与市场竞争之间做了一个非此即彼的二元选择，是对“市场化”的过度反响，其风险是有可能将改造重新拉回筹划经济，由“政府包办”所有的医疗服务，因此必需要郑重看待。

　　2.医疗服务如何定价?

　　医务人员的技术价值未能在服务价钱中如实体现是广泛的共鸣。从医疗服务市场良性运转的角度而言，要实现医务人员待遇的进步并解决医院“卖药”的问题，医疗服务价钱系统中体现医务人员劳务价值的部分应当进步。但是如何进步，进步到多少，由谁来进步，这些问题从外部看却相当庞杂，在传统的定价体制之下，必然会让物价部门十分头疼。

　　但如果我们从公立医院运行环境的角度综合性地来对待这一问题，实际上却并不庞杂，即部分纳入市场定价的机制。而如何有效地束缚市场定价，则要靠医疗保险会谈机制的实现，通过医保支付掌握医疗服务价钱，束缚医院行动。但是从试点的情形来看，改造在这一点上并未有本质性的突破。