公立医院改造：行政与市场作用并举

　　国度新医改方案和公立医院改造的实施文件中都提出了公立医院改造的基础方向和义务，包含强化区域卫生规划，改造公立医院管理体制，改造公立医院补偿机制，改造公立医院运行机制，健全公立医院监管机制，以及形成多元化办医格式。公立医院管理体制改造是公立医院改造诸项义务中最主要的内容，具体包含，摸索政事离开、管办离开的有效情势，树立和谐、统一、高效的公立医院管理体制，科学界定公立医院所有者和管理者的责权，摸索树立医院法人治理构造，推动医院院长职业化、专业化建设。

　　在公立医院改造上，新医改方案的基础精力就是要调整政府职能，增强政府对于公立医院的宏观监管职能，让医院对自身进行微观管理，进步运营效力和服务质量。与此同时，要增长民营医疗服务的力气，缩小公立医疗服务的份额。从这个意义上说，这既加强了政府的监管力气，同时也加强了市场的力气，两者并不矛盾，而是分工着重不同，是一种相辅相成的关系，而不是此消彼长的关系。

　　最近，笔者听到一种主意，以为政府不仅应该购置医疗服务，更应该直接办医疗服务，以为政府直接办公立医院是我国制度的优胜性;而且还以为政府应该同时在医疗费用筹资和办服务两方面下手，并且以为这是一种国际趋势。事实上，国际医改的趋势恰恰是，政府在医疗费用筹资方面的作用加强，有助于一个国度全民医保的实现，而在医疗卫生服务的范畴内，政府在直接提供服务上的作用不断降落。这种降落一方面表示在政府退出直接进行医疗服务行业的微观管理，履行管办分别，政府集中精神抓好医疗卫生行业的宏观监管;另一方面，表示在所有制成分的变化，即国有医疗服务机构减少，民营医疗服务比重增加。

　　即使在英国这个公立医疗服务占压倒优势的国度，政府直接提供医疗服务比重的降落也是近二十几年来的趋势，而且最近又有了进一步的发展。英国二十年来的医改，重要目的就是将医疗服务的需求方与供应方分别，人为地制作一个医疗服务市场。具体就是将公立医院从政府卫生部门的直接引导下分别出来，变成独立经营的实体和独立法人机构。英国政府最近又提出了新的医改草案，要在医疗经费的支付方面推动管办分别，将医疗经费直接交给家庭全科医生来控制，由他们代表病人购置医疗服务，不再由政府行政部门直接掌握。

　　在许多履行全民医保的国度里(例如德国、日本、韩国、加拿大)，尽管政府在医疗费用筹资上施展着主导作用，但在医疗服务的供应上却是由民营医疗服务机构施展着主导作用。即使在英国，尽管公立医院占领主导位置，但是在基本医疗的提供上，全科家庭服务却是民营的。不难发现，凡是民营医疗服务施展积极作用的国度，医疗服务效力和质量较高，医疗服务者对病人须要的反响性强;反之，凡是公立医疗服务机构占主导的国度，凡是政府直接涉足医疗服务微观管理的处所，服务后果都不如意。因此，改造政府办医职能是世界各国医改的主要内容，减少政府直接办医是一个世界性的发展趋势。

　　那些政府在直接办医上应坚持主导位置的主意，往往以医疗卫生的特别性为理由，以为政府退出办医便意味着医疗服务以营利为目标，违背公益性的原则;意味着由市场竞争来主导，而医疗市场竞争本身不完美，竞争的成果造成资源糟蹋。这种见解实际上暗含了一种非黑即白的简略逻辑推论和只能在两个极端之间的简略选择：政府直接办医、公益性、斟酌老百姓须要为一个极端;自由化市场、不完美竞争、以利润为唯一目的、侵害病人好处、资源糟蹋为另一个极端。但政府退出直接办医，并不等于将所有医疗机构都变成营利性私立医疗机构。首先，许多公立医院的所有制性质并不产生变化，管办分别后的公立医院在斟酌收入的同时，必需注意服务质量和病人须要，必需完成社会公益性医疗服务。其次，民营医疗机构并不必定是营利性的，可以并应该是让非营利性医疗机构占主要比重。即使营利性的医疗卫生机构，也不必然是我国改造初期阶段的那种民营医院形象。民营的必定是劣质的，这种状态现在已经产生了很大变化。

　　因此，公立医院改造既不应该退回到政府一统天下的老路，也不能简略地放任市场。相反，政府的作用反而须要增强，只是政府管理的手腕须要产生主要变化，从微观经济管理转化为通过政策法令、合同、绩效考察指标、信息等来进行监管。从我国三十多年经济改造的实践来看，政府退出微观经济管理，可以更好地规范行业的发展，满足花费者须要。与其他行业相比，医疗卫生行业确切有一些特别性，这意味着我们不能在政府与市场两级之间做简略选择，不能非黑即白，而是要分清政府与市场施展作用的具体范畴，同时使政府的宏观监管职能更加完美。

　　(作者为中欧商学院和上海财大兼职教授、美国麻省卫生福利部高等研讨员)

（责任编纂：姚青）