孟庆跃教授：欧洲部分国度医院支付方法改造实

　　时光：2011年11月27日

　　地点：长隆酒店

　　主题：第五届中国医院院终年会之医改分论坛

　　演讲人：孟庆跃 北京大学公共卫生学院院长、北京大学中国卫生发展研讨中心执行主任

　　在前面各位的演讲中对支付方法，在整个公立医院改造中起到什么作用都有一些讲授，包含很宏观的，饶克勤书记讲的五个案例，其中第一个案例就是支付方法，及刚刚停止的蔡教授演讲里很核心的是激励机制。

　　实际上支付方法是激励机制中很主要的，当然激励机制不仅仅是支付方法，也不仅仅是经济激励，还有很多非激励的一些做法。前面这张片子已经在很多的演讲中对支付方法所能起到的作用做了很好的讲授，比如我们为什么要做支付方法的改造，最主要的是通过支付方法改造，通过很好的支付医生，支付医院来支付诊所等所有服务的提供者，实现一个系统的效力、质量、公正和可连续化，最终实现蔡研讨员所讲的价值，我们要把病人和服务做好。

　　支付方法只是中间的一个工具。

　　现在看到的支付方法作用的路径和流程，通过支付方法的各种设计能够使得系统的绩效得到改善，系统改善的目的是为了患者，为了健康的改善，为了经济负担的减轻，及能够使得社会对服务的提供者满意，这是我们的根本目的。有人把支付方法比做猫和老鼠的奋斗关系，监管者和被监管者就是猫和老鼠的关系，中间的支付方法是猫的工具，不断在变，按项目支付不必定坏到哪里去，现在日本和德国仍然有一些支付方法还是用来相互支付的，工具不起最决议性的作用，只是一个中间的环节。

　　支付方法的核心重要是通过支付看看由谁来承担经济风险，对医疗服务提供方有什么样的激励机制，服务项目不好，是因为在过多的制度下面提供了更多服务，特殊有些服务是不必要的服务，是有害的服务，这就是支付机制所发生的作用。

　　支付程度是多少是第四个核心要素，有时候不仅仅是支付方法转变了民生，还要肯定支付程度在哪里，比如医保前几天按人头支付，但是支付程度很低，所以使得医院很难在支付程度下面为患者服务，这就呈现了把病人推给其他医院的现象。当年有很多官司，在大连、青岛，由于支付方法在定价进程中不合理，对医院造成了很难能够执行的政策压力，所以呈现了一些问题。

　　我们评价一个支付方法好还是不好，还要看费用由没有得到掌握，质量有没有改善及服务的应用是否合理，通过所发生的成果进行评估。

　　我们国度除了医保的支付方法改造，新农合的支付方法改造现在也如火如荼，到今年年底大约有70%的新农合的农村县都在推广门诊和人头的支付方法，但这些支付方法到底产生了什么，到底对健康的作用在哪里，实际上现在还难以有好的评估，这是一些重要的支付方法，这是对支付方法如何产生作用的小结。

　　今天的主题是对欧洲国度的支付改造做一个很简略的介绍：

　　在欧洲的部分国度，初级卫生保健和医院里面一些不同的支付方法有不同的改造或实施，比如按服务项目，按人头，按人头服务项目标混合方法，我们可以看到在费用中所占的比例。

　　特殊是OECD国度之所以引进支付方法改造，最重要的原因是费用的问题，比如说2008年整个医院的卫生支出占卫生总费用的1/3，部分欧洲WTO的成员国，医院支出占的比例高达70%以上，我们知道有一部分欧洲的公立医院没有门诊，这与我们国度不一样，所以它的医院的支出重要是住院的支出。在过去二十年像其他世界的处所一样，欧洲也面临着如何进步效力，如何掌握费用的严峻卫生改造方面的挑战，它的支付方法也有一个历程，比如从总额费用，按住院的人数付费、床数付费，美国创造的DRG但是到欧洲和澳大利亚进行了改进，实际上是依照病组付费。

　　为什么要有改造历程，因为支付方法从按项目付费，转向了按总额，按住院人数仍然不能解决医疗服务系统所愿望解决的质量和系统的问题。很难说目前的欧洲支付方法就是将来的支付方法，仍然在改造，并且不同的国度目前所采用的方法，及这些方法在规模内的水平也有很大差别，这表现部分欧洲国度，在做一些支付方法的摸索。

　　第一栏的数据是医院的费用占整个卫生费用的比值，比如第一个国度奥地利医院费用占大约40%，这里比拟高的瑞典接近50%。第二列是每一个人均的按美元购置力平衡以后医院的支出，人均的医院支出，我们可以看到差异很大，像奥地利人均一年在医院方面的支出接近1400美金，这不是一个住院者的平均，是人均的平均，这个比例、费用还是相当高的。

　　挪威到达了1600美金，比拟低的波兰接近400美金，购置力平衡以后，在欧洲部分国度，人均医院治疗支出的差别也是非常大的，如果要进一步问这种差别带来的健康差别是什么，这就要答复刚才蔡教授提到的问题如何从数目如何向医疗服务的价值，如何从寻求数目向寻求价值改变。

　　没有数据说在挪威的人均住院1600美金，必定比波兰的人均400美金好，我们很难把医疗费用支出转换成人均寿命、死亡率、病死率这些健康的治疗，看看后面的支付方法，比如奥地利采取了混合的支付方法，也就是美国的DRG，加上按每一个病例，依照医疗费用的水平拿出来，进行单病种的支付，同时还有回顾性政府的补偿，政府还有一块钱，除了依照病理支付以外还有一块支出。

　　比利时有45%依照单病种支出，这跟我们国度依照单病种支出有很大的类似形，爱沙尼亚完整依照单病，依照病例支付，德国事世界上最早的实施社会医疗保险的国度，用的是总额预付和单病例支付及DRG，也是一个混合的方法。尽管欧洲的医院支付方法的改造起源于美国的DRG，但是自己有一些特色，比如定价的方式不一样，美国的定价方式非常庞杂，先把病规类为500，现在可能到700多病种，再依照诊断分组的理念通过信息制订信息价钱。

　　实施的规模也有所不同，大部分的欧洲国度医院支付方法不单一，比如按单病种付费并没有笼罩所有的人，欧洲国度的改造不像其他国度，它从他们的价值观到改造力度都比拟平和，并且更加关注质量，美国开端的DRG是质量评价，后来作为一种支付方法，欧洲开端更关注的是质量。

　　对欧洲支付方法的研讨现在没有很结论性的东西，比如到底有什么样的后果。德国医院支付方法的改造是欧洲整个公立医院支付改造的代表，比如从2000年起开端逐步实施德国的DRG，德国的DRG重要是应用澳大利亚改进的，澳大利亚是比拟胜利的，在美国DRG基本上进行改进的，德国又在改进的澳大利亚支付方法基本上，做出了德国这样的支付系统，重要的目标是要转变传统医院的预算方法，增进医院的效力，进步质量及进步支付的透明度。

　　在2010年，德国的DRG大约有1200个病种是放在支付系统里，用这种方法来支付的。我们国度比如医保，虽然摸索了部分按病种支付，但是我们大部分的病种还仍然在依照项目支付，所以很多医院支付改造有的是为社会做的姿势，整体的费用并没有掌握，很多费用没有依照改造过的方法。所以我们国度单病种的医院，据我所知还没有任何一个报道的医院能够到达1200多，我知道的有680多。

　　这是德国整个支付改造方法的路径图，从2000年开端，有不同的阶段，实际上这个不同的阶段把病种选择出来后尽量减少医院之间支付的差别，减少医院之间医疗操作规范的差别，这样可以通过渐进的改造同掌握费用、保障质量逐步的推行。

　　德国医院支付方法改造有一些特色，比如支付的程度取决于每个病例的成本权重，及医院服务的庞杂水平，我们叫做case—mix，还有是病例的组合对庞杂水平进行调整，为了进步支付方法，可接受的水平，它的支付方法是逐步推开的，先在一些愿意承担支付方法改造的医院里，先行式，然后初步推广，在德国的改造中间有很多研讨，有些研讨以为有效的改善了效力，保证了质量，但有些研讨以为没有什么作用，所以还须要进一步的研讨来加以证实。

　　对于支付方法改造本身只是一个供求，须要精心的设计和支撑，须要很多政策和条件的支撑，我们国度是不是具备了大面积推广支付方法改造的制度环境，筹资环境、监管环境及信息条件值得探讨，比如目前对医院筹资的政策，现在对于医院监管的才能及在大多数医院，我们的信息体系还是一个会计核算体系，而不是一个成本的核算系统，怎么去设计一个好的支付系统。

　　支付方法改造应当与其他改造配套进行，我们很多改造还须要科学评价，包含医改，包含支付方法改造，我们有很多经验，包含第一位演讲者赵院长讲到陕西经营，我感到须要进一步评价，这是我所讲的欧洲简略的支付方法的介绍。

　　还有几分钟我想对今天上午政府与医院之间应当是监管关系、相互支撑关系，内容非常丰硕，一个基础的动身点是资源永远是有限的，老百姓对医疗服务的需求永远是无穷的，怎么样把有限的资源更好的用到社会中，能够产出老百姓所须要的医疗服务，医院只是这个环节中的一环，只是众多的卫生服务提供者的一员。医院到底应该得到多少资源，政府应该分配多少资源给医院，这是更须要顶层设计的，除了筹资设计到底须要办多少个医院，到底有多大的才能去支撑公立医院，这须要政治思考，这不是基本决策，须要更高的智慧。

　　我们的公立医院就象一个科幻电影一样，在养一个东西，在支撑一个东西，但最后掌握不住了，我们没有手腕去掌握，中国的公立医院基础是这样的历程，80年代中期给它政，让它自主化，我们放权，因为资源的短缺我们应用很多渠道让医院成长。但医院后来成长得越来越大，大到谁都管不了它，政府管不了，卫生部门管不了。现在发展到这个水平要去搞支付方法的改造，都没有支付方法基础的工具，哪有把手。

　　今天进的内容有两个层面，第一个层面解决宏观，在资源短缺的情形下，怎么通过一个好的制度设计，能够使得我们国度在举行公立医院的路径方面有一个苏醒的路线图，有一个蓝图，我听下来发现蓝图还没有，都是在探讨。包含讲到的五个把手也是从支付、筹资、激励、教育等等方面，我们仍然须要摸索。

　　我们在这些方面还有其他的演讲者，比如以色列举的例子，虽然曾院长讲的更多的是以色列的人文等等，但是人文的演讲也给我们一种斟酌，为什么以色列会选择以色列的模式，从医疗保险制度的角度带给了我们思考。在宏观层面还听到了赵院长从医院整体改造的总体思路有很多好的思考，包含借鉴陕西的经验，这三位从制度的树立到机制如何树立创新，及如何把国际经验和未来中国公立医院如何进行改造有好的信息，也给我们很好的启迪。

　　另外一个层次是操作层面的，李卫平教授跨界了两个层面，一个是世界银行公立医院治理构造改造的总体思路，及改造的总体思路的制度、框架下如何斟酌五个维度，包含放权、激励、监管、社会责任等等，她从一个宏观的框架跨到一个微观的操作。

　　蔡教授从美国，如何从数目到质量的转换，我感到社会总是须要这样一个进程，我们对事物的认知，对一个系统的认知总有一个进程是从数目开端，从粗放开端，越来越新细化方面的寻求。现在像价值的这种寻求，并且从“三个I”三方面给了我们很好的启发，我们如何斟酌未来中国公立医院的改造，我们只是投入吗，只是给公立医院钱吗，给钱就够了吗，显然不够，美国给了更多的钱，人均8000美金，钱够多了，但美国并没有解决出人们所须要的，钱并不能解决所有的问题。

　　从蔡教授那里看出来像美国这样的经济大国如何走医疗的摸索之路，由于时光关系我只能做这样一个粗浅的总结，确定不全，确定有很多遗珠，我们再次感激主委会给我们这样的交换，也特殊感激到目前为止还仍然坐在这里跟我们分享的各位引导和嘉宾，今天上午的单元就在这里，祝各位在下面的会议期间，在番禺期间生涯高兴，身材健康。

　　备注：以上为演讲实录。

（责任编纂：文慧）